KOP SURAT

10 Maret 2016

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Pengajuan Tambahan Uang Persediaan

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Serang

Jalan KHA. Fatah Hasan No. 33
Serang

Sehubungan dengan adanya kegiatan yang sifatnya mendesak/tidak dapat ditunda pada
satuan kerja kami dan sisa uang persediaan yang tersedia tidak mencukupi untuk membiayai
kegiatan tersebut, maka dengan ini kami mengajukan tambahan uang persediaan sebesar
Rp...................,- (...................dgn huruf.................) beban DIPA nomor : …….. tanggal ……..
Sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan tambahan uang persediaan tersebut bersama
ini terlampir Rincian Rencana Penggunaan TUP dan Surat Pernyataan TUP.

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

AGUSS
NIP.....
 KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Nomor : XXXXXX

Sehubungan dengan pengajuan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar

Rp.999.999.999,00 ( dengan huruf ), yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ..............................................
2. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
3. Satuan Kerja : ………………………………… (xxxxxx)
4. Kementerian Negara/Lembaga : …………………………………. (xxx)
5. Unit Organisasi : …………………………………. (xx)

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai

kegiatan yang tidak dapat ditunda dan menurut perkiraan kami akan habis dipergunakan
dalam waktu 1 (satu) bulan;
2. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut diatas tidak akan dipergunakan
untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut peraturan
perundangundangan harus dilakukan dengan pembayaran langsung (LS);
3. Apabila Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak habis dipergunakan dalam
1(satu) bulan, sisa yang masih ada akan disetor ke Kas Negara sebagai penerimaan
kembali pembayaran Uang Persediaan (UP)/Transito.
4. Pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggungjawaban dan pelaporan atas dana
Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut di atas menjadi tanggung jawab
sepenuhnya dari Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………, ………… 20XX

Kuasa Pengguna Anggaran,

..............................
NIP ......................................
 DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA TUP
Kebutuhan
KODE URAIAN PAGU DIPA REALISASI SISA
Dana
1 2 3 4 5 6
KPPN Serang (527162)

025.01.01.5063.994 52 10.000.000 500.000 9.500.000 4.500.000

Honor narasumber
050. sosialisasi Honor panitia 500.000 9.500.000 4.500.000
ATK Kegiatan

Jumlah Total 10.000.000 500.000 9.500.000 4.500.000

Jumlah Kebutuhan Dana - - - 4.500.000

Jumlah UP yang tersedia - - - 2.000.000

Jumlah TUP yang diminta - - - 2.500.000

…………, ………… 20XX

Kuasa Pengguna Anggaran,

..............................
NIP ......................................