LAMPIRAN SPJ KPPS

1. BP, SPTJB, LAMPIRAN SPTJB

2. PEMBUATAN TPS :
KWITANSI DN, KWITANSI MANUAL, NOTA, DOKUMENTASI
(jangan sampai menyebutkan kata : SEWA)
3. SEWA PRINTER :
KWITANSI DN, KWITANSI MANUAL, NOTA, DOKUMENTASI
(penyedia yang menyewakan, bukan instansi, bukan
perseorangan)
4. OPERASIONAL :
- ATK : KWITANSI DN, KWITANSI MANUAL, NOTA, DOKUMENTASI
- BANTUAN PAKET DATA (MAKSIMAL 50.000) : NOTA KONTER HP
ATAU PRINT OUT ATM/M BANKING/I BANKING DENGAN NOMOR
HP PETUGAS SIREKAP (JASA KONTER ATAU ADMIN BANK
DIPERHITUNGKAN)
- SUPLEMEN/OBAT-OBATAN : KWITANSI DN, KWITANSI MANUAL,
NOTA, DOKUMENTASI (JIKA BELI DI APOTEK YANG BISA PRINT
OUT, TIDAK PERLU KWITANSI DAN NOTA)
5. KONSUMSI TUNGSURA :
KWITANSI DN, KWITANSI MANUAL, NOTA, DOKUMENTASI,
ABSENSI (7 KPPS DAN 2 LINMAS), LAPORAN HASIL
PENGHITUNGAN SUARA
6. HONORARIUM KPPS :
SK KPPS, DAFTAR PENERIMAAN KPPS (KETUA : 1.200.000,
ANGGOTA 6 ORANG x 1.100.000) ASN GOLONGAN IV DIPOTONG
PPh 21 SEBESAR 15%, ASN GOLONGAN III DAN PPPK DIPOTONG
PPh 21 SEBESAR 5%
7. HONORARIUM PETUGAS KETERTIBAN :
SURAT TUGAS DARI KETUA PPS, DAFTAR PENERIMAAN
PETUGAS KETERTIBAN (2 ORANG LINMAS x 700.000)
 BUKTI PENERIMAAN
Nomor :

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS DESA ....... KECAMATAN CEPOGO

UANG SEBESAR : ............................. RUPIAH

Rp ....................

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA

PEMILU DI TPS .... DESA .... KECAMATAN CEPOGO

DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI.

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Honorarium Rp. 9.200.000

2. Pembuatan TPS dan Sewa Printer Rp. 2.500.000

3. Operasional TPS Rp. 1.000.000

4. Konsumsi Tungsura Rp. 900.000

JUMLAH Rp 13.600.000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Desa Jelok KETUA KPPS TPS ....
Kecamatan Cepogo Desa Jelok Kecamatan Cepogo

cap, tandatangan sekretaris PPS nama, tandatangan ketua KPPS

Rini Hastuti .......................

Mengetahui,
Ketua PPS Desa Jelok
Kecamatan Cepogo
tanda

tangan, cap ketua PPS

Gunadi
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN : FEBRUARI
NOMOR :
TANGGAL : 14 PEBRUARI 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TUKIRIN
NIP :-
Jabatan : Ketua KPPS TPS 01 Desa Sukorame
Kecamatan : Musuk
Kabupaten : Boyolali

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Pebruari tahun 2024 sebesar
Rp. 13.600.000 sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk
keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp.0
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia
untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sukorame, 14 Februari 2024

TUKIRIN
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN PEBRUARI 2024
NOMOR :
TANGGAL : 14 FEBRUARI 2024

Jumlah Dana Jumlah Dana

Jumlah Dana Jumlah Dana
yang sudah yang sudah
yang sudah yang sudah Sisa Dana
No Uraian *) Pagu Dibelanjakan Dibelanjakan
Diterima s.d Dibelanjakan s.d. Bulan Ini
s.d. Bulan pada Bulan
Bulan Ini s.d Bulan Ini
Lalu Ini
a b c d e f g=e+f h=c-g
1 Honorarium 9.200.000 - - 9.200.000 9.200.000 -
2 Pembuatan TPS 2.000.000 - - 2.000.000 2.000.000 -
Sewa Printer
3 500.000 - - 500.000 500.000 -
Scanner
Operasioanal
4 1.000.000 - - 1.000.000 1.000.000 -
TPS
Konsumsi
5 900..000 - - 900..000 900..000 -
Tungsura
JUMLAH 13.600.000 - - 13.600.000 13.600.000 -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai
dengan bukti-bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan
SPTJB.

Musuk, 14 Februari 2024

TUKIRIN
 KUITANSI
Nomor : ....... /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 01 Desa Sukorame Kecamatan Musuk
Uang Sejumlah : Rp 2.000.000 ,-
Terbilang : Dua Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembuatan TPS 01 Desa Sukorame Kecamatan Musuk
Dengan Rincian Sebagaimana Terlampir

Musuk, 14 Februari 2024

Penerima
.....................

.........................
Alamat : ...................
Nomor Telp/Hp : ..........................

Sukorame, 14 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 01 Desa Sukorame Setuju Dibayar

Dibayar Sekretaris PPS Sukorame
Kecamatan Musuk

TUKIRIN FAIZAH
 KUITANSI
Nomor : ....... /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 01 Desa Sukorame Kecamatan Musuk
Uang Sejumlah : Rp 500.000 ,-
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Sewa Printer Scaner TPS 01 Desa Sukorame Kecamatan
Musuk

Musuk, 14 Februari 2024

Penerima
Fotocopy Prima

.........................
Alamat : Musuk, Boyolali
Nomor Telp/Hp : 082136985341

Musuk, 14 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 01 Desa Sukorame Setuju Dibayar

Dibayar Sekretaris PPS Desa Sukorame
Kecamatan Cepogo

TUKIRIN Nama, tanda tangan, cap sekretaris

PPS
 KUITANSI
Nomor : ....... /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 01 Desa Sukorame Kecamatan Musuk
Uang Sejumlah : Rp. 800.000
Terbilang : Delapan Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK TPS 01 Desa Sukorame Kecamatan Cepogo

Musuk, 14 Februari 2024

Penerima
Fotocopy Prima

.........................
Alamat : Musuk, Boyolali
Nomor Telp/Hp : 082136985341

Musuk, 14 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 01 Desa Sukorame Setuju Dibayar

Dibayar Sekretaris PPS Desa Sukorame
Kecamatan Cepogo

TUKIRIN Nama, tanda tangan cap sekretaris

PPS
 KUITANSI
Nomor : ....... /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 01 Desa Sukorame Kecamatan Musuk
Uang Sejumlah : Rp. 200.000
Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK TPS 01 Desa Sukorame Kecamatan Cepogo

Musuk, 14 Februari 2024

Penerima
Multimedia Promosindo

.........................
Alamat : Jl. Rajawali No.5, Banaran,
Boyolali
Nomor Telp/Hp : 085641048666

Musuk, 14 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 01 Desa Sukorame Setuju Dibayar

Dibayar Sekretaris PPS Desa Sukorame
Kecamatan Cepogo

TUKIRIN Nama, tanda tangan cap sekretaris

PPS
 KUITANSI
Nomor : ....... /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 01 Desa Sukorame Kecamatan Musuk
Uang Sejumlah : Rp 900.000 ,-
Terbilang : Sembilan Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Konsumsi Penghitungan Suara di TPS 01 Desa Sukorame
Kecamatan Cepogo, Dengan Rincian :
Makan : 9 dus x 9 orang x Rp. 25.000 x 2 kali x 2 hari

Musuk, 14 Februari 2024

Penerima
RM. Padang Putri Dewi

.........................
Alamat : Jl. Boyolali-Musuk KM 3,
Karangrejo, Musuk, Boyolali.
Nomor Telp/Hp : ..........................

Musuk, 14 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 01 Desa Sukorame Setuju Dibayar

Dibayar Sekretaris PPS Desa Sukorame
Kecamatan Cepogo

TUKIRIN Nama, tanda tangan cap sekretaris

PPS
 KUITANSI
Nomor : ....... /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS ... Desa .... Kecamatan Cepogo
Uang Sejumlah : Rp menyesuaikan ,-
Terbilang : menyesuaikan ,-
Untuk Pembayaran : Belanja suplemen TPS ... Desa ... Kecamatan Cepogo

Cepogo, Pebruari 2024

Penerima
.....................

.........................
Alamat : ...................
Nomor Telp/Hp : ..........................

Cepogo, Pebruari 2024

Ketua KPPS TPS ..... Desa .... Setuju Dibayar

Dibayar Sekretaris PPS Desa .....
Kecamatan Cepogo

Nama, tanda tangan ketua KPPS Nama, tanda tangan cap sekretaris
PPS
 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
KPPS 01
DESA SUKORAME

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/3309.02.2010/KPPS.01/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS,

dengan ini memberikan tugas kepada:

Nama : TUKIRIN

NIP :-

Jabatan : KETUA KPPS

PPK/PPS/KPPS : KPPS TPS 01 DESA SUKORAME

Untuk melaksanakan tugas ke PPS yang akan dilaksanakan:

Tanggal : Februari 2024

Dalam Rangka : Mengantar Form C yang tidak terdistribusi.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : Cepogo

Pada Tanggal : Februari 2024

Ketua KPPS

..................................
 KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS
Nomor: /KW/3309.02.2010/KPPS.01/2024

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : Ketua KPPS
UANG SEBESAR Rp 50.000,-
: Lima puluh ribu rupiah (terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke PPS
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua Ketua KPPS …. Desa …….
Nomor /KW/3309.02.2010/KPPS.01/2024
Tanggal Februari 2024
Nama : .................................................

Jabatan : Anggota KPPS

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka mengantar Form C yang tidak

terdistribusi ke PPS

Pada tanggal : Februari 2024

Tujuan tempat : PPS DESA ............

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Bantuan Transport
Selama 1 Hari x Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-

Jumlah Rp. 50.000,-

Cepogo, Februari 2024 Yang Melaksanakan Tugas
Ketua KPPS … Desa …….

……………………………… ………………………………….

Berangkat Dari : KPPS … Desa Cepogo Tiba di : PPS Desa ……..

Pada Tanggal : Februari 2024 Pada Tanggal : Februari 2024
Ke/Menuju : PPS Desa …….

Ketua KPPS 01 Ketua PPS

Desa Candi Desa ……..

……………………….. ……………………..
Berangkat Dari : KPPS Desa ….. Tiba Dari : PPS Desa ………
Pada Tanggal : Februari 2024 Pada Tanggal : Februari 2024
Ke/Menuju : KPPS … Desa …… Ke/Menuju : KPPS …. Desa ……..
Ketua PPS Ketua KPPS ….
Desa …….. Desa …….

………………………………. ………………………..
 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
KPPS ....
DESA ..........

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Hari :
Tanggal : Februari 2024
Waktu : 13.00 WIB
Tempat : PPS Desa …….
Laporan :

- Penyerahan Form C yang tidak terdistribusi

- Setelah dilaksanakan Ferivikasi dan pencocokan data oleh PPS Form
diterima oleh Ketua PPS

Yang melaksanakan perjalanan dinas

NO. NAMA TANDA TANGAN

1. …………………………………… 1. ………………………..

2. ……………………………………. 2. ………………………..
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS TPS 01 KEL/DESA CANDI KECAMATAN
AMPEL
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ………………. TANGGAL …………….

G BESARAN HONOR
N NAMA JABATA NOMOR TANDA
O
O PENERIMA N POT BER NPWP TERIMA
L KOTOR
PAJAK SIH

Rp. 1
1 Rp. ,- Rp. ,-
,- …………
2
2
…………
3
3
…………
4
4
…………
5
5
…………
6
6 dst..
…………
Rp.
JUMLAH Rp. ,- Rp. ,-
,-

Candi,
Februari 2024
Mengetahui/ Sekretari Ketua 01 KPPS
Menyetujui s PPS DESA CANDI
Ketua PPS PPS DESA
DESA CANDI CANDI

(……….
…………… (……………………… (……………………
…. ) ……) ………)
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PETUGAS KETERTIBAN TPS 01 KEL/DESA
CANDI KECAMATAN AMPEL
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ………………. TANGGAL …………….

G BESARAN HONOR
N NAMA JABATA NOMOR TANDA
O
O PENERIMA N POT BER NPWP TERIMA
L KOTOR
PAJAK SIH

Rp. 1
1 Rp. ,- Rp. ,-
,- …………
2
2
…………
Rp.
JUMLAH Rp. ,- Rp. ,-
,-

Candi,
Februari 2024
Mengetahui/ Sekretari Ketua 01 KPPS
Menyetujui s PPS DESA CANDI
Ketua PPS PPS DESA
DESA CANDI CANDI

(……….
…………… (……………………… (……………………
…. ) ……) ………)