LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

TPS 001
PEMILU TAHUN 2024

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

( KPPS )

DESA TEMON KECAMATAN SIMO KABUPATEN BOYOLALI

TAHUN 2024
PPS Desa Temon

Alamat : Temon, Simo, Boyolali, Jawa Tengah

BUKTI PENERIMAAN

Nomor : 001 /KU.03.2/3309/2024

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS DESA TEMON

UANG SEBESAR : Tiga Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Rp 13.600.000,-

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA

PEMILU DI TPS 001 DESA TEMON KECAMATAN SIMO

DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI.

O. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Honorarium Rp. 9.200.000

2. Pembuatan TPS dan Sewa Printer Rp. 2.500.000

3. Operasional TPS Rp. 1.000.000

4 Konsumsi Tungsura Rp. 900.000

JUMLAH Rp 13.600.000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS KETUA KPPS TPS 001
Desa Temon Kecamatan Simo Desa Temon Kecamatan Simo

SLAMET WIDODO DENNY ARIYANTO

Mengetahui,
Ketua PPS Desa Temon
Kecamatan Simo

AGUS BUDI NUGROHO

 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
TPS 001 DESA TEMON KECAMATAN SIMO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : FEBRUARI
NOMOR : 001/PP.05.1-ND/3309.13.2009/2024
TANGGAL : 16 Februari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DENNY ARIYANTO

NIP :-
Jabatan : Ketua KPPS
Kelurahan/Desa : TEMON
Kecamatan : SIMO
Kabupaten/Kota : BOYOLALI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun 2024 sebesar Rp.
13.600.000,- sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan
pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp 0,-
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan
dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan
menyetor kerugian negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Temon, 16 Februari 2024

Ketua KPPS

DENNY ARIYANTO
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN FEBRUARI 2024
NOMOR 001/PP.05.1-ND/3309.13.2009/2024
TANGGAL 16 FEBRUARI 2024

Sisa
Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana
Dana
yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah
No Uraian *) Pagu s.d.
Diterima s.d Dibelanjakan Dibelanjakan Dibelanjakan s.d
Bulan
Bulan Ini s.d. Bulan Lalu pada Bulan Ini Bulan Ini
Ini
h=
a b C D E F g=e+f
c-g
1 Honorarium 9.200.000 - - 9.200.000 9.200.000 -
2 Pembuatan TPS 2.000.000 - - 2.000.000 2.000.000 -
Sewa Printer
3 500.000 - - 500.000 500.000 -
Scanner
Operasioanal
4 1.000.000 - - 1.000.000 1.000.000 -
TPS
Konsumsi
5 900.000 - - 900.000 900.000 -
Tungsura
JUMLAH 13.600.000 13.600.000 13.600.000 0

Lampiran Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya
disertai dengan bukti-bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu
kesatuan dengan SPTJB.

Temon, 16 Februari 2024

Ketua KPPS

DENNY ARIYANTO
 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
TPS 001 DESA TEMON KECAMATAN SIMO

SURAT TUGAS
Nomor : 001 /ST/3309.13.2009/KPPS.001/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua KPPS TPS 005, dengan ini memberikan tugas kepada:

1.Nama : Denny Ariyanto

NIP :-

Jabatan : KETUA KPPS

2. Nama : Rohim Abidin

NIP :-

Jabatan : Anggota KPPS TPS 1

Untuk melaksanakan tugas ke PPS yang akan dilaksanakan:

Tanggal : 12 Februari 2024

Dalam Rangka : Mengantar Form C yang tidak terdistribusi.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Temon

Pada Tanggal : 12 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 001

DENNY ARIYANTO
KPPS TPS 001
DESA TEMON

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: 001 /KW/3309.13.2009/KPPS.001/2024

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : Ketua KPPS
UANG SEBESAR Rp 50.000,-
: Lima puluh ribu rupiah (terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke PPS
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon
Nomor : 001 /ST/3309.13.2009/KPPS.001/2024 Tanggal 12
Februari 2024

Nama : Denny Ariyanto

Jabatan : ketua KPPS TPS 001

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka mengantar Form C yang tidak terdistribusi ke PPS

Pada tanggal : 12 Februari 2024

Tujuan tempat : PPS DESA TEMON

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama 1 Hari x Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
Jumlah Rp. 50.000,-
Talakbroto, 12 Februari 2024 Yang Melaksanakan Tugas
Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon

DENNY ARIYANTO DENNY ARIYANTO

Berangkat Dari : KPPS TPS 001 Desa Temon Tiba di : PPS Desa Temon
Pada Tanggal : 12 Februari 2024 Pada Tanggal : 12 Februari 2024
Ke/Menuju : PPS Desa Talakbroto
Ketua PPS
Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon
Desa Temon

DENNY ARIYANTO AGUS BUDI NUGROHO

Berangkat Dari : PPS Desa Temon Tiba Dari : PPS Desa Temon
Pada Tanggal : 12 Februari 2024 Pada Tanggal 12 Februari 2024
Ke/Menuju : KPPS TPS 001 Desa Temon
Ketua PPS Ketua KPPS TPS 001
Desa Temon Desa Temon

AGUS BUDI NUGROHO DENNY ARIYANTO

KPPS TPS 001
DESA TEMON

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: 001 /KW/3309.13.2009/KPPS.001/2024

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : Ketua KPPS
UANG SEBESAR Rp 50.000,-
: Lima puluh ribu rupiah (terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke PPS
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon
Nomor : 001 /ST/3309.13.2009/KPPS.001/2024 Tanggal 12
Februari 2024

Nama : Rohim Abidin

Jabatan : Anggota KPPS TPS 001

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka mengantar Form C yang tidak terdistribusi ke PPS

Pada tanggal : 12 Februari 2024

Tujuan tempat : PPS DESA TEMON

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama 1 Hari x Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
Jumlah Rp. 50.000,-
Talakbroto, 12 Februari 2024 Yang Melaksanakan Tugas
Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon

DENNY ARIYANTO ROHIM ABIDIN

Berangkat Dari : KPPS TPS 001 Desa Temon Tiba di : PPS Desa Temon
Pada Tanggal : 12 Februari 2024 Pada Tanggal : 12 Februari 2024
Ke/Menuju : PPS Desa Talakbroto
Ketua PPS
Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon
Desa Temon

DENNY ARIYANTO AGUS BUDI NUGROHO

Berangkat Dari : PPS Desa Temon Tiba Dari : PPS Desa Temon
Pada Tanggal : 12 Februari 2024 Pada Tanggal 12 Februari 2024
Ke/Menuju : KPPS TPS 001 Desa Temon
Ketua PPS Ketua KPPS TPS 001
Desa Temon Desa Temon

AGUS BUDI NUGROHO DENNY ARIYANTO

KUITANSI
 Nomor : 004 /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Kecamatan Simo

Uang Sejumlah : Rp 50.000 ,-

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transpot pengembalian C undangan yang tidak terdistribusikan ke

kantor Sekretariat PPS Desa Temon Kecamatan Simo

Simo, 12 Februari 2024

Penerima

DENNY ARIYANTO
Alamat : Temon, Simo

Simo, 12 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Setuju Dibayar

Dibayar Sekretaris PPS Desa Temon
Kecamatan Simo

DENNY ARIYANTO SLAMET WIDODO

KUITANSI
 Nomor : 004 /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Kecamatan Simo

Uang Sejumlah : Rp 50.000 ,-

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transpot pengembalian C undangan yang tidak terdistribusikan ke

kantor Sekretariat PPS Desa Temon Kecamatan Simo

Simo, 12 Februari 2024

Penerima

ROHIM ABIDIN
Alamat : Temon, Simo

Simo, 12 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Setuju Dibayar

Dibayar Sekretaris PPS Desa Temon
Kecamatan Simo

DENNY ARIYANTO SLAMET WIDODO

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

 TPS 001 DESA TEMON KECAMATAN SIMO

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Hari : Senin
Tanggal : 12 Februari 2024
Waktu : 20.00 WIB -
Tempat : PPS Desa Temon
Laporan : Perjalanan Dinas

Penyerahan Form C yang tidak terdistribusi

- Setelah dilaksanakan Verifikasi dan pencocokan data oleh PPS Form diterima oleh Ketua PPS

Yang melaksanakan perjalanan dinas

NO. NAMA TANDA TANGAN

1. Denny Ariyanto 1.

2. Rohim Abidin 2.

Dokumentasi Kegiatan Pengembalian c undangan pemilih yang tidak didistribusikan:

KUITANSI
 Nomor : 001 /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Kecamatan Simo

Uang Sejumlah : Rp 2.000.000,-

Terbilang : Dua Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembuatan TPS 001 Desa Temon Kecamatan Simo

Dengan Rincian Sebagaimana Terlampir

Temon, 16 Februari 2024

Penerima
Pemilik Rumah Tempat TPS

FIKRI
Alamat : Dk. Sendanglo Rt 001/Rw 001 Desa
Temon, Simo, Boyolali
Nomor Telp/Hp : 082211011007

Temon, 16 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Setuju Dibayar

Dibayar Sekretaris PPS Desa Temon
Kecamatan Simo

DENNY ARIYANTO SLAMET WIDODO

KUITANSI
 Nomor : 002 /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Kecamatan Simo

Uang Sejumlah : Rp 500.000 ,-

Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Sewa Printer Scanner TPS 001 Desa Temon

Kecamatan Simo

Temon, 16 Februari 2024

Penerima
Pemilik Sewa Printer Scanner

SUGIYARTO
Alamat : Gumukrejo, Temon, Simo, Boyolali

Temon, 16 Februari 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Sekretaris PPS Desa Temon
Dibayar Kecamatan Simo

DENNY ARIYANTO SLAMET WIDODO

KUITANSI

Nomor : 003 /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Kecamatan Simo

Uang Sejumlah : Rp 900.000 ,-

Terbilang : Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja ATK TPS 001 Desa Temon Kecamatan Simo

Temon, 16 Februari 2024

Penerima
JS Foto Copy

ANTON
Alamat : Temon, Simo, Boyolali

Temon, 16 Februari 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Sekretaris PPS Desa Temon
Dibayar Kecamatan Simo

DENNY ARIYANTO SLAMET WIDODO

KUITANSI
 Nomor : 005 /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Kecamatan Simo

Uang Sejumlah : Rp 225.000 ,-

Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : 1 x Konsumsi KPPS Pembuatan TPS pada Tanggal 13 Februari 2024

Temon, 16 Februari 2024

Penerima

Damini
Alamat : Temon, Simo, Boyolali

Temon, 16 Februari 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Sekretaris PPS Desa Temon
Dibayar Kecamatan Simo

DENNY ARIYANTO SLAMET WIDODO

KUITANSI
 Nomor : 006 /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Kecamatan Simo

Uang Sejumlah : Rp 675.000 ,-

Terbilang : Enam Ratus Tuju Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : 3 x Konsumsi Pelaksanaan Pemilu pada Tanggal 14 Februari 2024

Temon, 16 Februari 2024

Penerima

Damini
Alamat : Temon, Simo, Boyolali

Temon, 16 Februari 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS 001 Desa Temon Sekretaris PPS Desa Temon
Dibayar Kecamatan Simo

DENNY ARIYANTO SLAMET WIDODO

KWITANSI manual
NOTA
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS TPS 001 DESA TEMON KECAMATAN SIMO
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ………………. TANGGAL …………….

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL NOMOR NPWP TANDA TERIMA
KOTOR POT PAJAK BERSIH
1 Rp. ,- Rp. ,- Rp. ,- 1 …………
2 2 …………
3 3 …………
4 4 …………
5 5 …………
6 6 …………
7
JUMLAH Rp. ,- Rp. ,- Rp. ,-

Temon, 16 Februari 2024

Mengetahui
Sekretaris PPS Ketua KPPS TPS 001
Ketua PPS Desa Temon
PPS Desa Temon DESA TEMON

( AGUS BUDI NUGROHO )

( SLAMET WIDODO ) ( DENNY ARIYANTO )
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PETUGAS KETERTIBAN TPS 01 DESA TEMON KECAMATAN SIMO
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ………………. TANGGAL …………….

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL NOMOR NPWP TANDA TERIMA
KOTOR POT PAJAK BERSIH
1 Rp. ,- Rp. ,- Rp. ,- 1 …………
2 2 …………
JUMLAH Rp. ,- Rp. ,- Rp. ,-

Temon, 16 Februari 2024

Mengetahui
Sekretaris PPS Ketua KPPS TPS 001
Ketua PPS Desa Temon
PPS Desa Temon DESA TEMON

( AGUS BUDI NUGROHO )

( SLAMET WIDODO ) ( DENNY ARIYANTO )
 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
TPS 001 DESA TEMON KECAMATAN SIMO

SURAT PERNYATAAN

NOMOR : 001/3309.13.2009/KPPS.001/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Denny Ariyanto

NIP :-
Jabatan : Ketua KPPS
Kelurahan/Desa : Temon
Kecamatan : Simo
Kabupaten/Kota : Boyolali

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab atas penyaluran tunai honorarium/belanja operasional kegiatan

Tahapan Pemilu bulan Februari tahun 2024 sebesar Rp. 9.200.000,- (Sembilan Juta Dua
Ratus Ribu Rupiah).
2. Adapun penyaluran honorarium/belanja operasional kegiatan Tahapan Pemilu di lakukan
secara tunai dikarenakan Dana di turunkan dari rekening PPS.
3. Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran honorarium/belanja
operasional kegiatan Tahapan Pemilu, maka saya bersedia untuk mengganti
kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran honorarium/belanja operasional
kegiatan Tahapan Pemilu tersebut.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan
dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan
menyetor kerugian negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Temon, 16 Februari 2024

DENNY ARIYANTO