KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN LOMBOK BARAT

Alamat : Jl. Penas IX No. 10, Giri Menang- Gerung, Kode Pos : 83362
Telp./Fax : (0370) 681210

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : …….....................2023

SUDAH TERIMA DARI: SEKRETARIS KPU KABUPATEN LOMBOK BARAT

UANG SEBESAR : Satu juta sembilan rapus enam puluh ribu rupah

TERBILANG : Rp 1,960,000.00

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA

PEMILU DI PPS DESA LEBAH SEMPAGE DENGAN
RINCIAN DI BAWAH INI :

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

BELANJA BAHAN
1 Alat Tulis Kantor Rp 600,000.00
2 Sidang/rapat Biasa Rp 500,000.00
BELANJA BAHAN OPRASIONAL LAINNYA
1 Listrik/Genset/Telepon/Air/Internet Rp 200,000.00
2 Bantuan Transport Rp 660,000.00
JUMLAH Rp 1,960,000.00

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

BPP KPU Sekretaris PPS
Kabupaten Lombok Barat Desa Lebah Sempage

DINA HERAWATI HABIBI

NIP. 19871210 201012 2 005

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
Kabupaten Lombok Barat

AGUNG WIRAWAN
NIP. 197907162009121003
1,960,000.00
-

660,000.00
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA LEBAH SEMPAGE
Sekretariat Jl. Gue Lawah No.1-Kode Pos 83371
Website: hhtp://lebahsempage.desa.id/-Email: lebahsempage@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : Februari 2023
NOMOR : 02/PPS/Ds.LBS/II/2023
TANGGAL : 24 Februari 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HABIBI
NIP : -
Jabatan : Sekretaris PPS Lebah Sempage
Kelurahan/ Desa : Lebah Sempage
Kecamatan : Narmada
Kabupaten/ Kota : Lombok Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1 Bertanggngjawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari 2023 sebesar Rp.
1.960.000,- (Satu juta sembilan ratus enam puluh ribu rupah) sebagaimana terdapat
pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
2 Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp. 0 (Nol rupiah)
3 Apabila dikemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara;
4 Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lebah Sempage, 25 Februari 2023

Sekretaris PPS Lebah Sempage,

HABIBI
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPT
BULAN : Februari 2023
NOMOR : 02/PPS/Ds.LBS/II/2023
TANGGAL : 24 Februari 2023

JUMLAH DANA
JUMLAH DANA
YANG SUDAH
YANG SUDAH
NO URAIAN PAGU DIBELANJAKAN
DITERIMA S/D
S/D BULAN
BULAN INI
LALU

a b c d e
1 Honorarium 0 0 0
2 Belanja Bahan
Belanja Non Operasional
3
Lainnya
JUMLAH

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya diser
pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.
 GUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

PS/Ds.LBS/II/2023
bruari 2023

JUMLAH DANA
JUMLAH DANA
YANG SUDAH
YANG SUDAH SISA DANA S/D
DIBELANJAKAN
DIBELANJAKAN BULAN INI
PADA BULAN
S/D BULAN INI
INI

f g=e+f h=c-g
0 0 0

engan sebenar-benarnya disertai dengan bukti-bukti

uan dengan SPTJB.

Lebah Sempage, 24 Februari 2023

Sekretaris PPS Lebah Sempage

HABIBI
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH / KPPS/ PETUGAS KETERTIBAN TPS KEL/DE
BULAN ... TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ... TANGGAL

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL
KOTOR POT PAJAK
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH Rp - Rp -

Mengetahui/Menyetujui Sekretaris PPS

Ketua PPS ………… PPS ………………

(……………………) (………………………..)
NOMINATIF
KETERTIBAN TPS KEL/DESA LEBAH SEMPAGE KECAMATAN NARMADA
TAHUN 2024
SAN NOMOR ... TANGGAL ...

AN HONOR
NOMOR NPWP TANDA TERIMA
BERSIH
7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rp -

……………, …………..
s PPS Ketua KPPS ………
………

………..) (………………………..)
 KWITANSI
Nomor : / K/PPS-…...../ /2023

Sudah Terima Dari : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara (PPS) …................

Uang Sejumlah : Rp. ,-
Terbilang :
rupiah
Untuk Pembayaran : Makan minum …............................................... pada

….............., …................. 2023

Penerima,

…..................................

Staf Urusan Keuangan Umum dan Logistik Setuju dibayar

PPS…....................., Sekretaris PPS ….................

(______________) (__________________)
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA LEBAH SEMPAGE
Sekretariat Jl. Gue Lawah No.1-Kode Pos 83371
Website: hhtp://lebahsempage.desa.id/-Email: lebahsempage@gmail.com

KWITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : ......./PPS/Ds.LBS/II/2023
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Sudah Terima Dar: Sekretaris PPS Desa Lebah Sempage
Uang Sebesar : Rp110,000.00
Terbilang : (Seratus sepuluh ribu rupiah)
Guna Pembayaran: Bantuan transport ke Sekretariat PPK
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPS Desa Lebah Sempage
Nomor : …... Tangga 14 Februari 2023
Nama : Adzkia Lutfiani
Jabatan : Anggota PPS
Melaksanakan tugas / pekerjaan dalam rangka pengambilan atribut pantarlih, form dan tanda
bukti pemilih
Pada Tanggal : 14 Februari 2023
Tujuan Tempat : Sekretariat PPK Kecamatan Narmada
Dengan rincian sebagai berikut :
NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp)
1 Bantuan Transport
Selama 1Hari x Rp. 110.000 110,000.00
Jumlah 110,000.00
Lebah Sempage, …...............2023
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan,
Sekretaris PPS Lebah Sempage

HABIBI ADZKIA LUTFIANI

Berangkat Dari : Sekretariat PPS Desa…….. Tiba di : Sekretariat PPK Narmada
Pada Tanggal : 14 Februari 2023 Tanggal : 14 Februari 2023
Ke/Menuju : Sekretariat PPK Kec. Narmada

Sekretaris PPS Jabatan ………….

PPS Desa Lebah Sempage Tempat yang dituju

HABIBI
Berangkat Dari : …………………….. Tiba di : ……………………..
Pada Tanggal : …………………….. Pada Tang
: ……………………..
Ke/Menuju : ……………………..
Perjalanan telah diperiksa dan disetujui
Jabatan …………… Sekretaris PPS
Tempat yang dituju Desa …........
h, form dan tanda

Perjalanan,

PK Narmada

ksa dan disetujui

 KOMISI PEMILIHAN UMUM
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA LEBAH SEMPAGE
Sekretariat Jl. Gue Lawah No.1-Kode Pos 83371 HP.087796787300

SURAT TUGAS
NOMOR : …...../PPS/Ds.LBS/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Ketua PPS Desa Lebah Sempage, dengan ini
memberikan tugas kepada :

Nama : ADZKIA LUTFIANI

NIP : -
Jabatan : Anggota PPS
PPS : Lebah Sempage

Untuk melaksanakan tugas ke Kantor Sekretariat PPK yang akan dilaksanakan :

Tanggal : 14-Feb-23
Dalam Rangka : Pengambilan atribut, form dan tanda bukti pemilih

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lebah Sempage

Pada tanggal : …...........…....2023
Ketua PPS Lebah Sempage

M. ALI MAHZAN, S.Pd

GE

engan ini
 KUITANSI
Nomor : …....../PPS/Ds.LBS/II /2023

Sudah Terima Dari : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Lebah Sempage
Uang Sejumlah : Rp 110,000.00
Terbilang : Seratus sepuluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Transfort perjalanan pada kegiatan…........ yang dilaksanakan

….............., …. …............. 2023

Penerima,

WIWIK YULIANTI

Staf Urusan Keuangan Umum dan Logistik Setuju dibayar

PPS Lebah Sempage Sekretaris PPS Lebah Sempage

SAHRIADI HABIBI