KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN INDRAMAYU
Alamat : Jln. Soekarno – Hatta No. 1 Indramayu (45216)
Telp / Fax (0234) 275482 - 275482

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 335/KU.03.2-Kt/3212/2023
SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS KPU KABUPATEN INDRAMAYU
UANG SEBESAR : Tujuh Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah

Rp 17.750.000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI PPS KALIMATI
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI.
NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Honorarium Kegiatan Bulan Maret 2023 Rp. 16.350.000

2. ATK, Spanduk Fotocopy dan Konsumsi Rapat Bulan April 2023 Rp. 950.000
3. Bantuan Transport PPK Bulan April 2023 Rp. 450.000
JUMLAH Rp. 17.750.000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Bendahara KPU Sekretaris PPS Kalimati
Kabupaten Indramyu

MOCHAMAD YASIN SUBEKTI SUFYAN TSAURI ISMAIL

NIP. 19810214 200701 1 003 NIP.-

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Indramayu

PRABOWO RIFQI NUGROHO, SH

NIP. 19920929 202012 1 005

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

 DESA KALIMATI
KABUPATEN INDRAMAYU
Alamat : Jl. Raya Kalimati No. 2012 Rt. 05 Rw. 01 Desa Kalimati Kec. Jatibarang - Indramayu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Bulan : April 2023

Nomor : 01/PP.02-LP/32.12.2012/2023
Tanggal : 30 April 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUFYAN TSAURI ISMAIL
NIP :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Kelurahan/Desa : Kalimati
Kecamatan : Jatibarang
Kabupaten/Kota : Indramayu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari s.d Maret
tahun 2023 sebesar Rp17.750.000 sebagaimana terdapat pada daftar
lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp. 0,-
3.

4.
Tinggal
Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan
dan mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka
kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kalimati,30 April 2023

SUFYAN TSAURI ISMAIL

 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
Bulan Februari s.d Maret 2023
Nomor 01/PP.02-LP/32.12.2012/2023
Tanggal 30 April 2023

Jumlah Dana Jumlah Dana

Jumlah Dana Jumlah Dana
yang sudah yang sudah Sisa Dana
yang sudah yang sudah
No Uraian *) Dibelanjakan Dibelanjakan s.d. Bulan
Diterima s.d Dibelanjakan
s.d. Bulan pada Bulan Ini
Bulan Ini s.d Bulan Ini
Lalu Ini
A b c d e f=d+e g=c-f
1 Honorarium Rp. 32.700.000 Rp. 16.350.000 Rp. 16.350.000 Rp. 32.700.000 Rp.0
Rp.950.032.700.0
2 Belanja Bahan 0000
Rp.1.900.000 Rp.950.000 Rp.2.850.000 Rp.0

Belanja Non
3 Operasional Rp.1. 350.000 Rp.900.000 Rp.450.000 Rp.1.350.000 Rp.0
lainnya
JUMLAH Rp. 36.900.000 Rp.19.150.000 Rp. 17.750.000 Rp. 36.900.000 Rp. 0

*) Contoh Uraian

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan
sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir
dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Kalimati, 30 April 2023

Yang membuat pernyataan

SUFYAN TSAURI ISMAIL