Format DN.

04

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LOMBOK BARAT

PPS DESA BUG-BUG

Jalan Gora II Desa Bug-Bug Kecamatan Lingsar
E-mail:……………

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : Maret 2023
NOMOR : 002/PPS.Bug-Bug/ III /2023
TANGGAL : 8 Maret 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BACHRAEN
Jabatan : SEKRETARIS PPS DESA BUG-BUG
Desa : BUG-BUG
Kecamatan : LINGSAR
Kabupaten : LOMBOK BARAT

Menytakan dengan sesungguhnya bahwa :

1
Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu Bulan Maret Tahun 2023 sebesar
RP.9.530.000.- (Sembilan Juta Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah,) sebagaimana terdapat pada
daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2 Berdasarkan lampiran SPTJB ini , masih terdapat sisa dana pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp.00
3
Apabila dikemudian hari terdapat dana pemilu yang belum dipergunakan , dan mengakibatkan
kekurangan dalam pertanggungjawabannya maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan
tersebut ke kas negara.
4
Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara , maka kami bersedia untuk mengembalikan dan
menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Deminkian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Bug-bug, 8 Maret 2023

Sekretaris PPS Bug-Bug

BACHRAEN
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN : Maret 2023
NOMOR : 002/PPS.Bug-Bug / III /2023
TANGGAL : 8 Maret 2023

Jumlah Dana Jumlah dana Jumlah dana

yang sudah yang sudah yang sudah Jumlah Dana yang Sisa Dana s.d
No Uraian Pagu sudah dibelanjakan
diterima s/d Dibelanjakan dibelanjakan s/d Bulan ini Bulan ini
Bulan ini s/d Bulan Lalu pada Bulan ini
1 Honorarium Rp 7,350,000 Rp 7,350,000 Rp - Rp 7,350,000 Rp 7,350,000 Rp -
2 Belanja Bahan Rp 2,200,000 Rp 2,200,000 Rp 1,100,000 Rp 1,100,000 Rp 2,200,000 Rp -
3 Belanja Non Oprasional Lainnya
Rp 1,720,000 Rp 1,720,000 Rp 640,000 Rp 1,080,000 Rp 1,720,000 Rp -

JUMLAH Rp 11,270,000 Rp 11,270,000 Rp 1,740,000 Rp 9,530,000 Rp 11,270,000 Rp -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti-bukti pengeluaran yang
sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Bug-Bug, 8 Maret 2023

Sekretaris PPS Bug-Bug

BACHRAEN
 Format DN.03.C

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LOMBOK BARAT

PPS DESA BUG-BUG
Jalan Gora II Desa Bug-Bug Kecamatan Lingsar

BUKTI PENERIMAAN
NOMOR : 002/PPS.BUG-BUG/III/2023

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS KPU KABUPATEN LOMBOK BARAT

UANG SEBESAR : Sembilan Juta Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

:
Rp 9,530,000.00

UNTUK KEPERLUAN :
Pembiayaan Kegiatan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilu di PPS
Desa Bug-Bug Bulan Maret 2023 dengan rincian di bawah ini.

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Honorarium Rp 7,350,000.00
2 Belanja Bahan Rp 1,100,000.00
3 Belanja Barang Non Oprasional Lainnya Rp 1,080,000.00

JUMLAH Rp 9,530,000.00

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Bendahara KPU Sekretaris PPS
Kabupaten Lombok Barat Desa Bug-bug

DINA HERAWATI,A.Md BACHRAEN

Nip. 198712102010122005

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU KABUPATEN LOMBOK BARAT

AGUNG WIRAWAN,S.Sos
NIP.197907162009121003