PEMERINTAH KABUPATEN

REMBANG
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH
dr. R. SOETRASNO
Jalan Pahlawan No. 16 Tlp. (0295) 691444 Rembang59218
E-mail : rsu_rembang@yahoo.co.id, rsu@rembangkab.go.id

SURAT PERSETUJUAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : /SPBJ – TU/ IX /2022
Tanggal : September 2022

Berdasarkan kebutuhan operasional, kami mengajukan persetujuan pengadaan

barang/jasa sebagai berikut :

NAMA JUMLAH
NO VOL. SAT. KETERANGAN
BARANG/JASA
Rp.

1. 5.01.02.02.11 1 Hari 1.700.000 Biaya perjalanan dr. Rahmatika, Sp.K.F.R cs, ke

Biaya Perjalanan Yogyakarta untuk menjadi Narasumber tentang
Dinas Luar Daerah Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil pada
tanggal 09 September 2022.
Rincian Biaya :
» Uang Saku @ 350.000 x 4 org x
= 1.400.000
1 hr
» Uang Saku @ 300.000 x 1 org x
300.000
1 hr
Total Biaya = 1.700.000
JUMLAH TOTAL 1.700.000

Menyetujui / Tidak menyetujui Yang Mengajukan

PPTK Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

H. Purwanto, S.Kep Hetti Purwaningsih, S.Km

NIP. 19680224 199003 1 004 NIP. 19800228 200604 2 024

Menyetujui / Tidak menyetujui

Pengguna Anggaran
Direktur RSUD dr. R. Soetrasno Rembang

dr. H. AGUS SETIYO H.P., M. Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640805 199003 1 008
Diteruskan :
1. Ka. Bag. Tata Usaha
2. PPTK
3. Pejabat Pengadaan Brg / Js
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. R. SOETRASNO
Jalan Pahlawan No. 16 Tlp. (0295) 691444 Rembang59218
E-mail : rsu_rembang@yahoo.co.id, rsu@rembangkab.go.id

Dok : SPM
SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Nomor : / SPM/ / 2022

Diperintahkan : Elisabet Bety Pujirahayu, A.Md, BENDAHARA

Kepada PENGELUARAN
Untuk Membayar :
Edi Budi Heriyanto, SE
Kepada
Tanggal : …………/…………/ 2022
Ke Rekening : Bank Jateng
Nomor : ………………………………..
Sebesar : Rp. 700.000,- (Tujuh ratus ribu rupiah)
Untuk Membayar : Biaya perjalanan dinas Edi Budi Heriyanto, SE cs,
ke Yogyakarta untuk menjadi peserta dalam
pelatihan penyusunan SKP berdasarkan
PerMenPAN RB Nomer 6 Tahun 2022
Dokumen Pendukung : Daftar Penerima Honor,C5, dll.

JUMLAH
POTONGA
DIBAYA
N
KODE JUMLAH R
NO URAIAN
REKENING PP PPh
N 21
Rp. Rp. Rp. Rp.
Biaya perjalanan dinas
Edi Budi Heriyanto, SE
cs, ke Yogyakarta untuk
menjadi peserta dalam
5.01.02.02.1
1.
1 pelatihan penyusunan 700.000 - - 700.000
SKP berdasarkan
PerMenPAN RB Nomer 6
Tahun 2022 pada tanggal
26 September 2022

SPM diterbitkan apabila Surat Tagihan telah diterima, diverifikasi dan

dokumen pendukung dinyatakan lengkap dan valid.

Rembang, - - 2022 Rembang, - - 2022

Dibayar oleh Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Plt. Direktur RSUD dr. R.
Soetrasno
Kabupaten Rembang

Elisabet Bety Pujirahayu, A.MD dr. H. Agus Setiyo HP, M.Kes

NIP. 19761119 201001 2 012 Pembina Utama Muda
NIP.19640805 199003 1 008

Keterangan :
1. Sub. Bag. Keuangan dan Ka Tata Usaha memberikan paraf jika menyetujui SPM ini.
2. Lembar 1 : Asli untuk Bendahara Pengeluaran
3. Lembar 2 : Copi untuk Bagian Akuntansi
 TANDA TERIMA
BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH
«○------------------------------------------------------«○⃝○»------------------------------------------------------○»

Maksud Perjalanan : Untuk menjadi Narasumber tentang Pelatihan Dasar

Calon Pegawai Negeri Sipil
Hari/Tanggal : Jum’at, Tgl 09 September 2022
Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia ( PPSDM )
Tujuan/Tempat : Regional Yogyakarta
Jl. Melati No.1, Baciro, Kec. Gondokusuman, Kota
Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55225
Rincian Biaya :

UANG UANG JUMLAH TANDA

NO NAMA PENERIMA
SAKU BBM DITERIMA TANGAN

dr. Rahmatika, 350.000

1. 350.000 -
Sp.K.F.R

Anjar Susanti A, 350.000

2. 350.000 -
S.Tr.Keb

3. Bayu Eko Wahyudi 300.000 - 300.000

Kunni Aliyah, 350.000

4. 350.000 -
S.Farm,Apt

5. Dwi Soesilo, S.SiT 350.000 - 350.000

JUMLAH TOTAL
1.700.000

Rembang, / / 2022
Bendahara Pengeluaran Pemb. Bend. Pengel.

Elisabet Bety P, A.Md Nur Rokhim

NIP. 19761119 201001 2 012 NIP. 19680306 199603 1 002

Mengetahui,
PPTK

H. Purwanto, S.Kep
NIP. 19680224 199003 1 004