NOTA DINAS

Nomor : ND- /SET.M.EKON.1/10/2022

Dari : Plt. Kepala Biro Perencanaan

Perihal : Permintaan Kebutuhan Rapat dalam rangka Rapat Koordinasi
Penguatan Sistem Informasi APBD di Provinsi Jawa Tengah dan Kota
Surakarta
Tanggal : 3 Oktober 2022
Lampiran : 1 (satu) lembar

Sehubungan dengan akan diadakannya Rapat Koordinasi Penguatan Sistem

Informasi APBD di Provinsi Jawa Tengah dan Kota Surakarta dengan ini kami membutuhkan
fasilitasi belanja barang berupa Rapat pada tanggal 7 Oktober 2022 di Solo sebanyak 30 pax
Fullday Meeting.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Plt. Kepala Biro Perencanaan

Hari Kristijo
NIP. 196612261995031001
 FORMULIR PENGADAAN BARANG / JASA

NOMOR :

TANGGAL :

Yth. Kepala Unit Layanan Pengadaan

Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian

Bersama ini kami sampaikan kebutuhan pengadaan belanja barang / perkerjaan konstruksi /
jasa konsultasi / jasa lainnya dengan perincian sebagai berikut :

Kuantitas
Nomor Jenis Pengadaan
Satuan Jumlah

1 Paket meeting (Fullday Meeting) tanggal 7 Oktober

2022 sebanyak 30 pax 1 kali 250.000 7.500.000

Sebagai kelengkapan formulir pengadaan bersama ini terlampir kami sampaikan :

1. Surat Permintaan dari Pejabat Pembuat Komitmen

2. Surat Permintaan dari Penanggung Jawab Kegiatan
3. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
4. Petunjuk Operasional Kegiatan (POK)
5. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
6. Draf SPK / Perjanjian Kerja
7. Spesifikasi Pengadaan Barang / Jasa
(ceklist sesuai dengan kebutuhan pengadaan)

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen

Kusmawati Limbongan
NIP. 198809162018012001

CP Petugas Administrasi
Nama : Serian Serrano H.
No. HP : 081218342656
 KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT
BIRO PERENCANAAN
Jl. Lapangan Banteng Timur No.2-4, Jakarta 10210
Telp: 021-3522001 Fax : 021-3522001

NOTA DINAS
ND-33/PPK.KEG./HTL/10/2022

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Perihal : Permintaan Pengadaan Rapat
Lampiran : 1 (satu) lembar
Tanggal : 3 Oktober 2022

Dengan ini kami beritahukan bahwa Plt. Kepala Biro Perencanaan, Kementerian
Koordinator Bidang Perekonomian membutuhkan pengadaan belanja barang berupa Rapat
Fullday Meeting untuk Rapat Koordinasi Penguatan Sistem Informasi APBD di Provinsi Jawa
Tengah dan Kota Surakarta untuk tanggal 7 Oktober 2022 yang akan dilaksanakan di Solo.
Sebagai bahan acuan dalam proses pengadaan, terlampir kami sampaikan spesifikasi dan
HPS Rekanan sebagaimana dimaksud.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kusmawati Limbongan
NIP. 198809162018012001

Lampiran Nota Dinas : ND-33/PPK.KEG./HTL/10/2022

Tanggal 3 Oktober 2022

Harga Perhitungan Sendiri (HPS)

 Pengadaan Penyediaan Rapat
Rapat Koordinasi Penguatan Sistem Informasi APBD di Provinsi Jawa
Tengah dan Kota Surakarta
Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian Tahun 2022

HARGA
No. URAIAN KEBUTUHAN VOLUME JUMLAH
SATUAN
Tanggal 7 Oktober 2022
1. Paket Fullday Meeting 275.000 30 pax 1 kali 8.250.000

TOTAL 8.250.000

Ditetapkan di Jakarta
Tanggal 3 Oktober 2022

Kusmawati Limbongan
NIP. 198809162018012001
 KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT
BIRO UMUM
Jl. Lapangan Banteng Timur No.2-4, Jakarta 10210
Telp: 021-3522001 Fax : 021-3522001

FORM KLARIFIKASI DAN PENUNJUKAN PENYEDIAN BARANG/JASA

Berdasarkan surat permintaan Pengadaan Barang/Jasa dari PPK Nomor: ND-

33/PPK.KEG./HTL/10/2022 tanggal 3 Oktober 2022, dengan ini disampaikan penyedia Rapat
Rapat Koordinasi Penguatan Sistem Informasi APBD di Provinsi Jawa Tengah dan Kota
Surakarta sebanyak 30 pax pada tanggal 7 Oktober 2022 pada Kementerian Koordinator
Bidang Perekonomian, maka kami menyetujui dan menetapkan sebagai berikut:

Nama Perusahaan : The Royal Surakarta Heritage Solo (PT Sunindo Indah
Hotel)
Alamat : Jl Slamet Riyadi 6 Solo
NPWP : 01.609.9-526.002
No. Rekening : 138-00-0100777-7 (Bank Mandiri Cabang Solo Slamet
Riyadi)
Total Harga : Rp. 7.500.000,- termasuk pajak.
Terbilang : (Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Demikian penunjukan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 4 Oktober 2022

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Yuli Nurhayati
NIP.198807222014022002
 No. Invoice
Tanggal : 7 Oktober 2022

K W I T A N S I

Sudah terima dari : Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian

Banyaknya uang : Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Penyediaan Rapat Rapat Koordinasi Penguatan Sistem Informasi

APBD di Provinsi Jawa Tengah dan Kota Surakarta tanggal 7
Oktober 2022

Bank Mandiri
Rekening No. 138-00-0100777-7
a.n. PT SUNINDO INDAH HOTEL
NPWP 01.609.9-526.002

Jumlah Rp. 7.500.000

Jakarta, 7 Oktober 2022

Hormat kami,
a.n. The Royal Surakarta Heritage Solo

Materai

Kusmawati Limbongan
Dimas Duwung Adi P NIP. 198809162018012001
Cluster Chief Accounting

I N V O I C E

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen, Kemenko Perekonomian
Gedung Ali Wardhana Lt. 6
Jl. Lapangan Banteng Timur 2-4 Jakarta Pusat
Berikut kami kirimkan rincian tagihan kegiatan ”Rapat Koordinasi Penguatan Sistem
Informasi APBD di Provinsi Jawa Tengah dan Kota Surakarta”pada tanggal 7 Oktober
2022 di The Royal Surakarta Heritage Solo.

Tanggal Keterangan Jumlah

7 Oktober 2022 Fullday Meeting Rp 7.500.000,-
30 pax 1 kali

Untuk pembayaran dapat ditransfer langsung ke:

Bank Mandiri Cabang Solo Slamet Riyadi
No. Rekening 138-00-0100777-7
Atas Nama PT Sunindo Indah Hotel

Solo, 7 Oktober 2022

Hormat kami,
An.The Royal Surakarta Heritage
Solo

Dimas Duwung Adi P

Cluster Chief Accounting

KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN

REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT
Jalan Lapangan Banteng Timur Nomor 2-4 Jakarta 10710
Telp. (021) 3521981 Fax. (021) 3456821

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ND- /SET.M.EKON.1/10/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hari Kristijo
Jabatan : Plt. Kepala Biro Perencanaan
Satuan Kerja : (427752) Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian
Instansi : Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian
Unit Organisasi : Biro Perencanaan

Menyatakan bahwa fasilitas di kantor Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian

tidak memadai untuk Rapat Koordinasi Penguatan Sistem Informasi APBD di Provinsi Jawa
Tengah dan Kota Surakarta pada tanggal 7 Oktober 2022. Selain itu pemilihan The Royal
Surakarta Heritage Solo dikarenakan agar peserta dapat berkonsentrasi penuh terhadap
substansi yang disampaikan dalam rapat, sehingga pertemuan dimaksud dilaksanakan di
hotel yang memiliki fasilitas yang dapat menunjang pelaksanaan rapat dengan lebih baik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila kemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia
diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di Jakarta
Pada tanggal: 3 Oktober 2022
Pejabat Pembuat Komitmen Plt. Kepala Biro Perencanaan
a.

Kusmawati Limbongan Hari Kristijo

 KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN
REPUBLIK INDONESIA
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 2-4 Jakarta 10210
Telepon 3521984 Faksimile 3521984

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

No. : BAPP-33/PPK.KEG./HTL/10/2022
Pada hari ini, Jumat tanggal Tujuh bulan Oktober tahun (7 Oktober 2022), kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
Nama / NIP : Kusmawati Limbongan / 19880916 201801 2 001
Bertindak untuk dan atas nama Kementerian Koordinator Bidang Perkonomian, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
Nama / NIP : Dimas Duwung Adi P
Jabatan : Cluster Chief Accounting di PT Sunindo Indah Hotel/The Royal Surakarta Heritage Solo, untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Bertempat di The Royal Surakarta Heritage Solo Jl Slamet Riyadi 6 Solo, kedua belah pihak sepakat untuk
melaksanakan serah terima pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut.
1. Pihak Kedua telah menyelesaikan pekerjaan penyediaan akomodasi Rapat Fullday Meeting sebanyak 30 pax
1 kali.
2. Pihak Pertama menyatakan menerima hasil pekerjaan penyediaan akomodasi Rapat Fullday Meeting untuk
Rapat Koordinasi Penguatan Sistem Informasi APBD di Provinsi Jawa Tengah dan Kota Surakarta di The
Royal Surakarta Heritage Solo pada tanggal 7 Oktober 2022 dari Pihak Kedua dalam keadaan baik dan
lengkap dan sesuai dengan persyaratan yang diminta.
3. Setelah Berita Acara ini ditandatangani maka pekerjaan dinyatakan selesai.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PT Sunindo Indah Hotel/The Royal Surakarta Heritage
Solo

Kusmawati Limbongan
Dimas Duwung Adi P
NIP. 19880916 201801 2 001
Cluster Chief Accounting
 KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN
REPUBLIK INDONESIA
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 2-4 Jakarta 10210
Telepon 3521984 Faksimile 3521984

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

No. : BASTP – 33/PPK.KEG./HTL/10/2022

Pada hari ini, Jumat tanggal Tujuh bulan Oktober tahun (7 Oktober 2022), bertempat di The Royal
Surakarta Heritage Solo Jl Slamet Riyadi 6 Solo, telah dilakukan pemeriksaan, penelitian, serah terima atas
pelaksanaan pekerjaan penyediaan akomodasi Rapat Fullday Meeting untuk Rapat Koordinasi Penguatan Sistem
Informasi APBD di Provinsi Jawa Tengah dan Kota Surakarta sebanyak 30 pax 1 kaliyang dilaksanakan oleh:
I. Nama/NIP : Kusmawati Limbongan / 19880916 201801 2 001
Alamat : Jalan Lapangan Banteng Timur No. 2 s.d 4, Pasar Baru, Sawah Besar, Jakarta Pusat
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
telah memeriksa, meneliti, dan menerima pelaksanaan pekerjaan berupa penyediaan Rapat Fullday Meeting untuk
Rapat Koordinasi Penguatan Sistem Informasi APBD di Provinsi Jawa Tengah dan Kota Surakarta sesuai spesifikasi
yang telah dilaksanakan oleh:
II. Nama : Dimas Duwung Adi P
Jabatan : Cluster Chief Accounting pada PT Sunindo Indah Hotel,
Alamat : Jl Slamet Riyadi 6 Solo untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditanda tangani pada hari dan
tanggal yang sama di Jl Slamet Riyadi 6 Solo.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT Sunindo Indah Hotel/The Royal Surakarta Heritage
Solo

Kusmawati Limbongan
NIP. 19880916 201801 2 001 Dimas Duwung Adi P
Cluster Chief Accounting
 KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN
REPUBLIK INDONESIA
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 2-4 Jakarta 10210
Telepon 3521984 Faksimile 3521984

BERITA ACARA PEMBAYARAN

No. : BAP-33/PPK.KEG./HTL/10/2022
Pada hari ini, Jumat tanggal Tujuh bulan Oktober tahun (7 Oktober 2022), kami yang bertanda tangan di bawah
ini:
I. Kusmawati Limbongan
II. Dimas Duwung Adi P
Cluster Chief Accounting, bertindak untuk dan atas nama PT Sunindo Indah Hotel di PT Sunindo Indah Hotel
dengan nomor rekening : 138-00-0100777-7 a.n PT Sunindo Indah Hotel pada Bank Mandiri dan NPWP. :
01.609.9-526.002, selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
KEDUA BELAH PIHAK dalam berita acara ini menyatakan bahwa berdasarkan:
1. Kwitansi Pembayaran Nomor no invoice.
2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : BAPP-33/PPK.KEG./HTL/10/2022 tanggal 7 Oktober 2022.

Menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak mendapatkan pembayaran dari Pihak Pertama sebesar Rp7.500.000,- (Tujuh
Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) termasuk pajak-pajak.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. PT Sunindo Indah Hotel a.n Kemenko Bidang Perekonomian

Dimas Duwung Adi P Kusmawati Limbongan

Cluster Chief Accounting Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan