Nomor : 35/CV.

TS/X/2022
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Tenaga Kerja
Provinsi Sumatera Utara
Di –
Tempat.

Dengan hormat,

Merujuk Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) untuk melaksanakan Pekerjaan Belanja Bahan-Bahan
Bangunan dan Konstruksi Rehab Fisik Gedung Bangunan Kantor Dinas Jl. Asrama No. 143
Dwikora Helvetia Medan, Nomor : SPK.287-1/PPBJ-PPTK/KPA/SEKR/DKT/VII/2022 Tanggal 29 Juli
2022, bersama ini mengajukan permohonan Termin untuk Pekerjaan tersebut sebesar 55%, dengan
perincian sebagai berikut :

1. Nilai Kontrak = Rp. 1.538.493.182,78

2. Termin sebesar 70% x Nilai Kontrak = Rp. 1.076.945.227,95

3. Uang Muka Sebelumnya 30% x Nilai Kontrak = Rp. 461.547.954,83

4. Pengembalian Cicilan Uang Muka 70% x Uang Muka = Rp. 323.083.568,38

Jumlah Tagihan Termin sebesar (2 – 4) = Rp. 753.861.659,57

Permohonan Pembayaran Termin sebesar Rp. 753.861.659,57 (Tujuh ratus lima puluh tiga juta
delapan ratus enam puluh satu ribu enam ratus lima puluh Sembilan koma lima puluh
tujuh) , Mohon dapat di transfer ke rekening kami :

No. Rekening : 0127075247001

Nama Bank : Bank BJB
Atas nama : CV. TELAGA SUKA

Demikian Surat Permohonan Pembayaran ini kami sampaikan, atas bantuan dan perhatian Bapak
terlebih dahulu kami ucapkan terima kasih.

Medan, 11 November 2022

CV. TELAGA SUKA

HENDRA
Wakil Direktur
Nomor : 33/CV.TS/X/2022
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Tenaga Kerja
Provinsi Sumatera Utara
Di –
Tempat.

Dengan hormat,

Merujuk Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) untuk melaksanakan Pekerjaan Belanja Bahan-Bahan
Bangunan dan Konstruksi Rehab Fisik Gedung Bangunan Kantor Dinas Jl. Asrama No. 143
Dwikora Helvetia Medan, Nomor : SPK.287-1/PPBJ-PPTK/KPA/SEKR/DKT/VII/2022 Tanggal 29 Juli
2022, bersama ini mengajukan permohonan pemeriksaan Pekerjaan untuk Pekerjaan tersebut diatas.

Demikian Surat permohonan pemeriksaan ini kamia ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Medan, 09 November 2022

CV. TELAGA SUKA

HENDRA
Wakil Direktur
Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Tenaga Kerja
Provinsi Sumatera Utara
Di –
Tempat.

Bersama ini kami sampaikan sejumlah Dokumen atas Paket Pekerjaan Belanja Bahan-Bahan
Bangunan dan Konstruksi Rehab Fisik Gedung Bangunan Kantor Dinas Jl. Asrama No. 143
Dwikora Helvetia Medan, Nomor : SPK.287-1/PPBJ-PPTK/KPA/SEKR/DKT/VII/2022 Tanggal 29 Juli
2022, sebagai berikut :

No ITEMS Unit Satuan Keterangan

1 Laporan Bulanan, Mingguan 4 Buku
2 Foto Dokumentasi 4 Buku
3 Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan 4 Set
4 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan 4 Set

Medan, 11 November 2022

CV. TELAGA SUKA

HENDRA
Wakil Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
No.

Pada hari ini, …… Tanggal ………. Bulan Oktober Tahun Dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : FAZRI EFENDI PASARIBU, SH,MH

Jabatan : Sekretaris Dinas Tenaga Kerja / Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Asrama No. 143 Dwikora Helvetia Medan

2. Nama : HENDRA
Jabatan : Wakil Direktur CV. TELAGA SUKA
Alamat : Rambutan Perumahan AA Resident 6, Blok F-6
Desa/Kelurahan Padang Bulan

3. Nama :
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

4. Nama :
Jabatan : Site Engineer CV.

Berdasarkan kedudukan seperti tersebut diatas telah melalukan pemeriksaan bersama atas Pekerjaan
Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi Rehab Fisik Gedung Bangunan Kantor
Dinas Jl. Asrama No. 143 Dwikora Helvetia Medan, Sesuai dengan Kontrak Nomor :
SPK.287-1/PPBJ-PPTK/KPA/SEKR/DKT/VII/2022 Tanggal 29 Juli 2022, dengan kemajuan pelaksanaan
pekerjaan sebagaimana daftar terlampir yang dilaksanakan oleh CV. TELAGA SUKA, dengan kemajuan
pekerjaan sebagai berikut :

No URAIAN KEGIATAN / PAKET PROGRES YANG TELAH PROGRES YANG BELUM

PEKERJAAN TERLAKSANA TERLAKSANA
(%) (%)

1 Belanja Bahan-Bahan
Bangunan dan Konstruksi
Rehab Fisik Gedung Bangunan 75,570% 24,430%
Kantor Dinas Jl. Asrama No.
143 Dwikora Helvetia Medan
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, Oktober 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh
Kuasa Pengguna Anggaran KONTRAKTOR PELAKSANA
Dinas Tenaga Kerja CV. TELAGA SUKA
Provinsi Sumatera Utara

FAZRI EFENDI PASARIBU, SH,MH HENDRA

PEMBINA TK. I Wakil Direktur
NIP. 19660710 199203 1 005

Diperiksa Oleh : Diperiksa Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV.

NIP. 19660710 199203 1 005

Site Engineer
 BERITA ACARA HASIL KEMAJUAN PEKERJAAN
No.

I. Pada hari ini, …… Tanggal .......... Bulan Oktober Tahun Dua ribu dua puluh dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : FAZRI EFENDI PASARIBU, SH,MH

Jabatan : Sekretaris Dinas Tenaga Kerja / Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Asrama No. 143 Dwikora Helvetia Medan

2. Nama : HENDRA
Jabatan : Wakil Direktur CV. TELAGA SUKA
Alamat : Rambutan Perumahan AA Resident 6, Blok F-6
Desa/Kelurahan Padang Bulan

3. Berdasarkan :

1. Pekerjaan : Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi Rehab

Fisik Gedung Bangunan Kantor Dinas Jl. Asrama No. 143
Dwikora Helvetia Medan

2. Nomor, Tanggal Kontrak : SPK.287-1/PPBJ-PPTK/KPA/SEKR/DKT/VII/2022

Tanggal 29 September 2022

3. Nilai Kontrak : Rp. 1.538.493.182,78

(Satu Milyar Lima Ratus Tiga Puluh Delapan Juta Empat Ratus
Sembilan Puluh Tiga Ribu Seratus Delapan Puluh Dua Koma
Tujuh Puluh Delapan Rupiah)

4. Lokasi Pekerjaan : Jl. Asrama No. 143 Dwikora Helvetia Medan

5. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan No. ………………. Tanggal ………………. (terlampir)

4. Masing-masing pihak sepakat atas Hasil Kemajuan pekerjaan sampai saat ini telah mencapai 55%.

5. Berdasarkan Surat perjanjian Pekerjaan Konstruksi Harga Satuan dan Syarat-syarat Khusus
Kontrak. Maka Penyedia Jasa yang bersangkutan telah berhak menerima pembayaran sebesar 50%
(Lima Puluh persen).

Demikian Berita Acara Hasil kemajuan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, Oktober 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Penyedia Jasa
Dinas Tenaga Kerja CV. TELAGA SUKA
Provinsi Sumatera Utara

FAZRI EFENDI PASARIBU, SH,MH HENDRA

PEMBINA TK. I Wakil Direktur
NIP. 19660710 199203 1 005