DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN ( CEKLIST )

Dengan selesainya pekerjaan Pemeliharaan Gedung Kantor Dispendasu UPT. Medan Utara
100%, maka untuk itu perlu dibuat Ceklist sebagai berikut:

HASIL CEK LIST

NO URAIAN PEKERJAAN
ADA TIDAK
ADA

1 CCo / Adendum Kontrak √

2 Gambar Shop Drawing

√
3 Request for work √

4 Hasil Uji Lab √

5 Final Quantity √
6 Back Up Data √

7 Gambar As Built Drawing √

8 Profil Bahan √

9 Laporan Harian, Mingguan, Bulanan √

10 Foto Dokumentasi √
11 Berita Acara PHO √

Demikianlah hasil pemeriksaan (cek list) ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya
Medan, 25 November 2013
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :
CV. DNA Kontraktor Pelaksana
Konsultan Supervisi CV. JAKRONAH

S. PARLINDUNGAN HUTASOIT, BA HAFNI HARAHAP

Pengawas DIREKTUR

Diperiksa/Disetujui Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Pendapatan Daerah UPT. Tarutung

ISHAK JUHARSA HARAHAP, SE

NIP. 19790511 200003 1 004
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH LAPORAN KEMAJUAN
JL. SISINGAMANGARAJA KM. 5,5 MEDAN PEKERJAAN PELAKSANAAN

Pekerjaan : Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor Minggu : IV

Dispendasu UPT. Medan Utara Tanggal : 2 Oktober 2013
Lokasi : Jl. Putri Hijau No.14 Medan Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

1. Instansi / Lembaga : Dinas Pendapatan Daerah

Provinsi Sumatera Utara
2. Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara TA. 2013
3. Surat Perjanjian Pekerjaan ( Kontrak ) : 011/1027/UPT.MU/2013 Tanggal 2 September 2013
4. Kontraktor Pelaksana : CV.KHAYLA PRIMANUSA
Jl. Pelajar Timur No.174 Kec. Medan Denai
5. Harga Borongan : Rp 138.988.000, - (Seratus Tiga Puluh Delapan Juta-
Sembilan Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah)
6. Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) hari kerja
2 September 2013 s/d 1 Oktober 2013

Kemajuan Pekerjaan telah mencapai 51.97 % (Lima Puluh Satu Koma Sembilan Tujuh Persen )
Progres terlampir.

Demikian Laporan Kemajuan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Medan, 2 Oktober 2013

Diperiksa/Disetujui Oleh :
Pejabat Pembuat Komitmen Dibuat Oleh :
Dinas Pendapatan Daerah UPT. Medan Utara CV. KHAYLA PRIMANUSA
Kontraktor Pelaksana

ACHMAD FADLY, S.Sos, MSP BOHATI HERLAMBANG

NIP. 19740319 199402 1 003 DIREKTUR
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA BERITA ACARA PEMERIKSAAN
DINAS PENDAPATAN DAERAH AKHIR PEKERJAAN
JL. SISINGAMANGARAJA KM. 5,5 MEDAN PELAKSANAAN
Pekerjaan : Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor Nomor :
Dispendasu UPT. Medan Utara Tanggal : 3 Oktober 2013
Lokasi : Jl. Putri Hijau No.14 Medan Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

Pada hari ini, Kamis tanggal tiga bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas, kami yang bertandatangan
dibawah ini :
I. Nama : ACHMAD FADLY, SSos, MSP
Nip. : 19740319 199402 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dispendasu UPT. Medan Utara
Alamat : Jl. Putri Hijau No.14 Medan

II. Nama : BOHATI HERLAMBANG

Jabatan : Direktur, CV. KHAYLA PRIMANUSA
Alamat : Jl. Pelajar Timur No.174 Kec. Medan Denai
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil seluruh pekerjaan untuk :
 Pekerjaan : Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor Dispendasu
UPT. Medan Utara
 Lokasi : Jl. Putri Hijau No.14 Medan
 Instansi/Lembaga : Dinas Pendapatan Daerah Provinsi Sumatera Utara
 Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara TA. 2013
 Kontrak : No. 011/1027/UPT.MU/2013 Tanggal 2 September 2013
 Kontraktor Pelaksana : CV. KHAYLA PRIMANUSA
Jl. Pelajar Timur No.174 Kec. Medan Denai
 Harga Borongan : Rp 138.988.000, -
(Seratus Tiga Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh
-Delapan Ribu Rupiah)

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, maka kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan
pekerjaan dengan baik sampai 51.97 % ( Fisik Selesai) sesuai dengan Dokumen Pekerjaan dengan
segala perubahan dan kelengkapannya seperti dimaksud dalam Surat Perjanjian Pemborongan
( Kontrak ) tersebut diatas.
3. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan (Kontrak) diatas, maka dapat diadakan Serah Terima
Pertama atas hasil seluruh pekerjaan tersebut.
4. Kontraktor yang bersangkutan masih tetap bertanggungjawab terhadap seluruh kerusakan,
kekurangan dan cacat tersembunyi dalam masa pemeliharaan pekerjaan pelaksanaan selama 90
(sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak mulai tanggal Serah Terima Pekerjaan pelaksanaan
dibuat.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan selesai pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani, pada hari,
tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Diperiksa/Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Pejabat Pembuat Komitmen CV. KHAYLA PRIMANUSA
Dinas Pendapatan Daerah UPT. Medan Utara Kontraktor Pelaksana

ACHMAD FADLY, S.Sos, MSP BOHATI HERLAMBANG

NIP. 19740319 199402 1 003 DIREKTUR

Diketahui oleh:
INSTANSI TEKNIS
DINAS TARUKIM PROVSU UPT. LUBUK PAKAM

DHANIL RAFONDA, ST
NIP. 19820628 200801 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA BERITA ACARA SERAH TERIMA
DINAS PENDAPATAN DAERAH PERTAMA PEKERJAAN
JL. SISINGAMANGARAJA KM. 5,5 MEDAN PELAKSANAAN
Pekerjaan : Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor Nomor :
Dispendasu UPT. Medan Utara Tanggal : 3 Oktober 2013
Lokasi : Jl. Putri Hijau No.14 Medan Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

Pada hari ini, Kamis tanggal tiga Oktober tahun dua ribu tiga belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. Nama : H. MUHAMMADIN LUBIS
NIP : 19591129 198712 1 001
Jabatan : Kepala UPT. Dispenda Provsu Medan Utara
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Putri Hijau No.14 Medan
Yang selanjutnya disebut sebagai : -----------------PIHAK PERTAMA------------------------

II. Nama : BOHATI HERLAMBANG

Jabatan : Direktur, CV. KHAYLA PRIMANUSA

Alamat : Jl. Pelajar Timur No.174 Kec. Medan Denai
Yang selanjutnya disebut sebagai : ------------------ PIHAK KEDUA------------------------

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Pelaksanaan ( Kontrak ) : No. 011/1027/UPT.MU/2013
Tanggal 2 September 2013
2. Laporan Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan : Tanggal 2 Oktober 2013

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan Serah Terima Pertama Pekerjaan Pelaksanaan
dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal - 1
Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima dengan baik dari Pihak
Kedua seluruh hasil pekerjaan pelaksanaan untuk :
 Pekerjaan : Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor Dispendasu
UPT. Medan Utara
 Lokasi : Jl. Putri Hijau No.14 Medan
 Instansi/Lembaga : Dinas Pendapatan Provinsi Sumatera Utara
 Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara TA. 2013
 Pasal – 2
Penyerahan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal – 1 diatas termasuk meliputi (Sesuai Surat
Perjanjian Pekerjaan/ Kontrak) :
Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor Dispendasu UPT. Medan Utara

Pasal – 3
Sebagai kelengkapan Berita Acara serah terima ini turut dilampirkan dokumen administrasi pekerjaan
yang terdiri dari :
1. Foto Dokumentasi

Pasal – 4
Sesuai dengan Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan (Kontrak), maka PIHAK KEDUA tetap
bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat tersembunyi selama masa peliharaan yaitu 90
(Sembilan Puluh ) hari kalender atau terhitung sejak tanggal 3 Oktober 2013 s/d 1 Januari 2014.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani pada hari,
tanggal, bulan, dan tahun tersebut dalam rangkap 10 ( Sepuluh ) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA :
PIHAK KEDUA:
PELAKSANA PEKERJAAN KEPALA UPT. DISPENDA PROVSU
CV. KHAYLA PRIMANUSA MEDAN UTARA
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

BOHATI HERLAMBANG
DIREKTUR H. MUHAMMADIN LUBIS
NIP. 19591129 198712 1 001

Diketahui oleh:
INSTANSI TEKNIS
DINAS TARUKIM PROVSU UPT. LUBUK PAKAM

DHANIL RAFONDA, ST
NIP. 19820628 200801 1 001