LAP ORAN PERTANGGUNGJAWAB AN

(LPJ)
PEMILIHAN BUPATI TAHUN 2O2O
KABUPATEN PURWOREJO

PPS DUKUHREJO
BULAN OKTOBER 2O2O
 Form.SPPKD. PPS

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAHUN 2O2O

SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN KEBUTUHAN DANA

PPS DUKUHREJO

NoMoR : oolPPslPtLBuslx/21z1 TANGGAL 8 Oktober 2020

Kepada
Yth. Ketua PPK Bayan
di - Purworejo

Dengan ini kami kirimkan Surat Permohonan Pengajuan Kebutuhan Dana yang diperlukan oleh PP5 Dukuhrejo
yang akan digunakan untuk kegiatan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Purworejo Tahun 2020, dengan
rincian sebagai berikut :

1. Kebutuhan Dana PPK Rp

2. Kebutuhan Dana PPS ( 524113 ) Rp 5.29s.000

3. Kebutuha n Dana PPDP Rp

4. Kebutuhan Dana KPPS Rp

Total Kebutuhan Dana Rp 6.295.000

Rincian Kebutuhan dana terlampir (RAB)

,';'"r:'

it?\'
N.,r

Telah diverifikasi

Bayan,8 Oktober 2020

PPK Bayan
Baya n

ffi B Basu ki
199603 1 002
 TANDA BUKTI 2
PPS DUKUHRE.IO
Duk-uhrejo, Bayan

BUKTI TANDA TERIMA

Nornor :06 /X/2O2O

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPK Bayan

UANG SEBESAR : Enam juta dua ratus sembilan puluh lima ribu rupiah
Rp . 6,295,000,00

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BPPAD HOC 2O2O

DI DESA/ KELURAHAN DUKUHRE]O
DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI.

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMII.H

PPS DESA/ KELURAHAN DUKUHREJO Rp. 6,295,000,00
1 KPPS DI TPS . Rp.
2 KPPS DI TPS . Rp.
3 KPPS DI TPS . Rp.
4 Dst... Rp.

Jumlah Rp. 6,295,000,00

i'/ \
li i'r
2,,.1.
DUKIiII
\tr\
N*
19880508 201001
 MODEL.KEU.SPTJ.Ol

PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan 54152
Telepon : (.....) - Fax. : (.....) -
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor: OSI PPSIXI2O2O

Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Kunto Ariwibowo

Jabatan : Sekretaris PPS Dukuhrejo
menyatakan bertanggung'awab secara formal dan material atas
penerimaan dan penggunaan uang/dana pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Tahun 202O sebagaimana Surat Pernyataan tanggunggungiawab
penggunaan anggaran pemilihan beserta bukti-bukti pengeluaran yang
sah dengan rincian :
1. Jumlah Penerimaan Rp. 6,295,0O0,00
2. Jumlah Pengeluaran Rp. 6,295,O0O,OO
3. Sisa Dana Rp.o
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai
pertanggungjawaban penggunaan dana pemilihan.

Dukuhrejo
,:l
z\,
\\r
 FORMAT B

Bayan, 27 Oktober 2020

Kepada :
Nomor :OS lx l2O2O Yth. Sekretaris PPK Bayan
Lampiran di
Perihal : Pernyataan Tanggungjawaban Bayan
Penqqunaan Angearan Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Kunto Ariwibowo

2. Alamat : Dukuhrejo
3. Jabatan : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Menyatakan bertajnggung jawab secara formal dan material atas penerimaan dan
penggunaan uang/dara dengan rincian sebagai berikut :
L Rincian Pengeluaran
Uralan Keterangan
NO Kode Akun PenEeluaran Jumlah Bukti
1 212t9 3elanja Bahan l, 035,00c Ada
3elanja Pe4alanan Dinas
2 24ttt )alam Kota 360.00c Ada
3 212t3 lelania Honor Kegiatan 4,900,00c Ada
4 Ada
Jumlah 6,295,000
II. Penerirnaan dan Pengeluaran
Uang yg Dlt?rlEa
NO Kode Akun Realisasl Sisa Uang
lProKl
1 212),9 1, 035,00( l, 035,00c
2 24111 360,00( 360,00c
3 t21213 4.900.00r 4,900,00c
4
Jumlah 6,295,00( 6,295,00C
III. Rincian dan Realisasi PPK darr per-PPS
Uang yg Dlteriaa
NO NAMA Realisasi Sisa Uang
IPOKI
1 PPSDukuhreio 6,29s,00c 6,295,00C
2 XPPS...
3 XPPS...
4 Dst...
.Iunlah 6,295,00( 6,295,00C

Atas rincian di atas, saya berkewajiban untuk menyampaikan bukti-bukti

pengeluaran yang sah kepada Sekretaris KPU Purworejo yang telah dilakukan secara
berjenjang melalui Sekretaris PPK Bayan
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai
pertanggungjawaban penggunaan anggaran Tahapal Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Tahun 2O20.

r'./-\)

.tP
=l
-ra\
\\r
 .9

o
o
zl
I x z
(9
F z
o
tr N
s o
flo z
2 E * o ,,
- E
6f E \ i
F
- F _S.
i\i:6 6 =<=_-
z= F
o
o l a
c iE& --s :=
',

F E 6
I l
f l
lo o
z =z F
I o o z
t- z I

=
z
) I
cf c
E z o
<;
(, E
(,
z E 8
I q
z A
z o
2 o
l(,
(, l, z
(, l
z z I
F u;
z o
z aa o
B
o
o 3
I 4 f
z A c
f
I o F
I I o
z o
c c 2
F q
6
q
4
(, d
(, l
I z ao

z z
c,

o z
4
o
5 lo

l
E
e

o
.q
F
:
:
:
o
z

z
F.
 BUKU KAS UMUM

Tahun Anggaran (2018)

Kementrian / Lembaga (076) KOMISI PEMILIHAN UMUM
Unit Organisasi (01 ) KOMISI PEMILIHAN UMUM
Prov/Kab/Kota 1o3.22) KAB. PURWOREJO

Saluan Kerja (65746S) KPU KABUPATEN PURWOREJO

Dokumen (01) D|PA
Nomor/Tanggal Dok DIPA -076.01.2.657469/2020 Tanggal : '12 Nopember 2019

PPS Dukuhrejo

Oktober 2020
TGL NO. B/K URAIAN DEBET KREDIT SALDO
Saldo Awal 0
I Oktober 2020 Terima Dana Dari PPK Bayan 6.29s.000 6.295.000
Dibayar Konsumsi Kegiatan Pengumuman
01tPPStXt2A20 Pendaftaran KPPS Trnooel 1 Oktober 2o?o 60.000 6.235.000
Dibayar Perjalanan Dinas Dalam Rangka
Rapat Kerja Pembentukan KPPS Tanggal4
o2lPPStxt2020 Oklober 202O 60.000 6.175.000

Dibayar Perjalanan Dinas Dalam Rangka

03tPPS txt2020 Sinkronisasi DPSHP Tanooal 5 Oktober 2020 60.000 6.1 15.000

Dibayar Kegiatan Pleno DPSHP Tanggal6

Oktober 2020

04lPPSlXi2A20 BackdroD 50.000 6.065.000

05/PPS/}J2020 Konsumsi 120.000 5.345.000
Dibayar Perjalanan Dinas Dalam Rangka
06/PPS/V2020 Rapat PIeno DPSHP DiPPK 60.000 5.885.000
Dibayar Honorarium PPS Bulan September
07 tPPStxt2020 2020 2.600.000 3.285.000
Dibayar Honorarium Sekretariat PPS Bulan
oaPPstxt2020 SeDtember 2020 2.300.000 985.000

09tPPS/yJ2A20 Dibavar ATK Bulen Oktober 2020 250.000 735.000

Dibayar Perjalanan Dinas Dalam Rangka
12 Oklober 2020 10tPPStxt2020 Raoat Keuanoan Tanooal 'lO Oklober 2020 60.000 675.000
Dibayar Konsumsi Kegialan Penerimaan
13 Oktober 2020 't 1tPPStxt2020 Pendaftaren KPPS 60.000 6'15.000
14 Oktober 2020 12|PPStXJ2020 Dibayar Konsumsi Rapat lnternal PPS 70.000 545.000
Dibayar Konsumsi Kegiatan Penilatian Berkas
15 Oktober 2020 't3tPPStxt2020 Pendaflaran KPPS 60.000 485 000

Dibayar Perjalanan Dinas Dalam Rangka

23 Oklober 2020 14tPPStxt2020 Sosielisasi di PPK 60.000 425.OO0
Drbayar Pe4alanan Dinas Dalam Rangka
Pengambilan DPT di PPK Tanggal 24 Oktober
26 Oktober 2020 1slPPStxl2020 2020 60.000 36s.000

16/PPSD?2020 Dibayar Sewa Komputer Bulan Oktober 2020 350.000 1s.000

17 tPPStXt2020 Dibayar ATK LPO Bulan Oktober 2020 15.000
Saldo Akhi. 6.295.000 6.295.000

Keterangan :
Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh lujuh Buku Kas Umum ini ditutup denqan Keadaan
sebagaiberikut I

1. Menurut Buku I
a. Jumlah Penerimaan 6.295.000
b. Jumlah Pengeluaran 6.295.000
c. Jumlah Sisa 0
2. Menurut Kas :
a. Uang Tunai
b. Saldo Bank
c. Kertas Berharga
d. Saldo l\renurut Kas
e.
f.

Purworejo, 27 Oktober 2020

STAFF KEUANGAN
PPSiID uku hrejo

Q:*a-s-d
 No. Buku : Ot lPPSlXl2O2O

KUITANSI
Nomor: 01/PPS /X/2O2O

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Uang Sejumlah : Enam puluh ribu rupiah
( Rp . 60,000,00)

Untuk Pembayaran : Konsumsi Kegiatan Pengumuman Pendaftaran KPPS

Tanggal 1 Oktober 2020

Bayan, 9 Oktober

F]f,S.A,NAOf

Bayan,9 Oktober 2020 ber 2O2O

Yang Membayar Pembayaran
Staf Urusan Keuangan
PPS Dtrkuhreio
/h
/:l[/tu'
I
ltli
niyantll
e.-ffi#
//+
,:l
F,\
 x-lo- r9?o
Tuan 0!FA S^ra(l!
Toko
 PPS DUKUHREJO

Nomor 01tsPtxt2020 Kepada Yth.

Lampiran ltPA S^{ACK
Perihal Surat Pesanan di..rF.n?fI....

Harap disediakan pesanan sesuai daftar berikut ini :

Harga Jumlah
Banyaknya Nama Barang
(Rp) (Rp)
6 dus Snack 10.000 60.000

Jumlah Rp. 60.000

Terbilang '. Enam puluh ribu rupiah

Purworejo, 9 Oktober 2020

Dukuhrejo
,/*)
;l-
FI

(a\
\\l
 DAFTAR HADIR
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
TAHUN 2O2O

Tempat : Balai Desa Dukuhreio

Tanggal : 1Oktober2020
Waktu : Pukul 07.00 - Selesai
Acara Pendaftaran KPPS
No NAMA Tanda Tangan
.1

,|
1qqL1N0 0€D Y t t -4,/;.\
,%41.........
2

3
9ENN Y r' NANIO
AR.IFIKAfl .WA ' c'41
4
'APfOR.I
KUNIO AqIWIBOWO , lli
5 f('I RIYANT/ , /,{lw
6 A6IO DUNIAN ?D afr
$ayan, 1 Oktober 2020
 PPS DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN
KABUPATEN
PURWOREJO

Nomor: 10/PPS DUKUHREJO/X/2020

Lamp.: -
Hal : Undangan

Yth.
DiTempat

Dengan hormat,

Dengan datangnya surat ini, kami mengharapkan kedatangan Bapak/ Ibu,/ Saudara
besok pada:

Hari/ Tanggal : Kamis, I Oktober 2020

Waktu : 07.00 WIB s.d selesai
Tempat : Balai Dcsa Dulruhrcjo

Acara : Kegiatan Pcngumuman Pcndaftaran KPPS

Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadiran saudara kami ucapkan terima
kasih.

K2
:r
e\o(
[rX
\\./
 NOTULEN RAPAT

Hari Kamis

Tanggal I Oktober 2020

Waktu Pukul 07.00 s/d selesai

Tempat Balai Desa Dukuhrejo

Acara Kegiatan Pengumuman Pendaftaran KPPS

Pada pukul 07.00 rapat dibuka oleh ketua PPS dengan bacaan Basmalah. Selanjutnya
Ketua PPS menyampaikan hal-hal berikut

1 . Menempelkan Pengumuman Pendaftaran KPPS

2. Pendaftaran Calon Anggota KPPS dimulai tanggal T Oktober sampai tanggal 13 Oktober
2020

3. Mengumumkan pendaftaran calon anggota KPPS lewat media sosial baik Whatsapp dan
juga Facebook PPS

4. Membentuk daftar piket selama masa pendaftaran .

Acara ditutup dengan membaca hamdalah bersama.

l-i

4ry;
tmilI

T
 PANITIA PEMIINGUTAN SUARA
DESA DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN KABUPATEN PURWOREJO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 01 7/PPS-Dukuhrejo/ST/X/2020

Dasar : Surat Undangan Dari PPK Bayan No 040/TPPKBAYAN/2020

tentang Rapat Koordinasi Pembentukan KPPS
Nama Jabatan yang Menandatangani : Ketua PPS Desa Dukuhrejo

MEMBERI TUGAS :

Kepada l. Nama : Sapturi Arifikah

Jabatan : Anggota PPS Dukuhrejo

Tujuan : PPK Kecamatan Bayan

Waktu Pelaksanaan : Selama 1 (satu) hari, Tanggal 4 Oktober 2020

Kepada nama-nama tersebut diatas agar dalam menjalankan tugasnya dengan

sebaik-baiknya dan penuh tanggungiawab.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk di

Oktober 2020
PS,
 KUITANSI 5
PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
KUITAITSI PERJALIINAIT DINAS
Nonor | 24|KPD/X/2O2O

SUDAH TERIMA DARI : Sekretariat PPS Dukuhrejo

UANG SEBESAR : Enam puluh ribu rupiah
GUNA PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Ke PPK Bayan dalam rangka Rapat
Koordinasi Pembentukan KPPS
Sesuai dengan Surat Tugas Sekietaris PPS Dukuhrejo
Nomor 017/PPS-Dukuhrejo/ST/X/2020 Tanggal 4 Oktober 202O

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMI,AH

1 Uang Harian (ualg makan, transport lokal) Rp. 60,OOO,OO

Jumlah Rp.60,000,oO

Bayan,9 Okober 2O2O

Yang Membayar,
Staf Tata Usaha, Keuangandanlogistik
Yang Melakukan Perjalanan
PPS Dukuhrejo

/4w'
/1,11

I uu
Tri Rivanti

DUKT]HR

PadaTanggal a4 Oldober 2O2O.

Ke/Menuju : Desa Dukuhrcjo

/ Y/
.,--/
L Df,SA
lrt 1\ DUi(UiIREJ
:L \\*
 TANDA BUKTI 5

PPS Dukuhrcjo
Dukuhrejo, Bayan
Fax. : (.....) -

BUKTI KONHRMASI PENYELESAIAN TUGAS

. Nomor :23/BKPI/XI2O2O

Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nana : Kunto Ariwibowo

Jabatan : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Menyatakan bahwa sesuai surat tugas Sekretaris PPS Nomor 017/PPS-

Dukuhrejo/ST/X/202o Tanegal 4 Oktober 2O2O
Nama : Sapturi Arifikah
Jabatan : Anggota PPS Dukuhrejo

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka Rapat Koordinasi Pembentukan KPPS

Pada tarrggal ;4 Oklober 2O2O

Tujuan tempat : PPK Bayan

Yang Berangkat,
 .a

I
!

I
; ;

M\,
\ /.
,'

t I t tt

LN*
F,Etr
L

'1 \
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN KABUPATEN PIIRWOREJO

-
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor: 01 8iPPS-Dukuhrejo/STiX/2020

: Surat Undangan Dari PPK Bayan No 041/XPPKBAYAN/2020

tentang Rapat Koordinasi Persiapan Pleno DPSHP
Nama Jabatan yang Menandatangani : Ketua PPS Desa Dukuhrejo

MEMBERI TUGAS :
-
Kepada 1. Nama : Denny isnanto
Jabatan : Anggota PPS Dukukejo

Tujuan : PPK Kecamatan Bayan

Waktu Pelaksanaan : Selama 1 (satu) hari, Tanggal 5 Oktober 2020

Kepada nama-nama tersebut diatas agar dalam menjalankan tugasnya dengan

sebaik-baiknya dan penuh tanggungjawab.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan.

// */
-t-
il
 KUITANSI 5
PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
KUITANSI PERJALANAN DIIIAS
Nonor :25/KPDlXl2O2O

SUDAH TERIMA DARI : Sekretariat PPS Dukuhrejo

TIANG SEBESAR : Enam puluh ribu rupiah
GUNA PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Ke PPK Bayan dalam rangka Rapat
Koordinasi Persiapan Pleno DPSHP
Sesuai dengan Surat Tugas Sekretaris PPS Dukuhrejo
Nomor 018/PPS-Dukuhrejo/ST/x/2020 Tanggal 5 Oktober 202O

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Uang Harian (uang makan, transport lokal) Rp. 60,OOO,Oo

Jumlah Rp. 60,O00,OO

Bayan,9Oktober2O2O
Yang Membayar,
Staf Tata Usaha, Keuangandanlogistik Yang Melakukan Perjalanan
PPg Dukuhrejo
/h
/|/ltflr,
u u
1-l'
Tri Rivanti

Dl tXYHtta, I
I

Sigit Ahmad Basuki

PadaTanggal :5 Oktober 2020.

Ke/Menuju : Desa Dul:uhrejo

KECAMATAX

"\
BAYAN
Sckre\aris PPK Bayan

Drs. Sig({4-mad Basuki

tu
\M
 TANDA BUKTI 5

PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
Telepon : {.....) - Fax. : (.....)

BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor | 24 /BKl'l /X/2O2O
Saya, yatrg bertandatangan dibawah ini:

Nama : Kunto Ariwibowo

Jabatan : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Menyatakan bahwa sesuai surat tugas Sekretaris PPS Nomor 018/PPS-

Dukuhrejo/ST/X/2O2O TanEgaJ 5 Oldober 2O2O
Nama : Denny lsnanto
Jabatan : Anggota PPS Dukuhrejo

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka Rapat Koordinasi Persiapan Pleno DPSHP

Pada tanBgal : 5 Oktober 2O2O

Tujuan tempat : PPK Bayan

Konfirmasi

Yang Berangkat, /6*

n 1l
J^^AI 3l D'
/--"1:-+
L---''
+\
Denny lsnanto
 IIIt t,

t::
t!I
ll

,1
.rl>\

a"
-1 qI
Ett
t-
tlt
-t .1

Y L--f+-.-
I
 KUITANSI 1
No. Buku : O4/PPS lX/2O20

KUITANSI
Nomor: O2lPPS /x/2020

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Uang Sejumlah : Lima puluh ribu rupiah
( Rp . so,0oo,oo)

Untuk Pembayaran : Backdrop Kegiatan Pleno DPSHP Tanggal 6 Oktober

2020

Bayan, 9 Oktober 2O2O

Penerima,

....)

Bayan, 9 Oktober 2020 2020

Yang Membayar Pembayaran
Staf Urusan Keuangan
PPS Dukuhrejo
/h
fttw
I lTri Riyanti)

'i(
f,,\
\\?
 SNBON E NETLRME
n0. !r srnDun,rnn pu0ut00EJ0 [p. 08t 3e? Ee6 693

b4r\'of lY4,t ^ 7'oro

)
El.Bareng yang sudah diterima ha,ap diperiksa tertebih
E kosalahan s6telah acc bukan ianggung jawab kaml.
El.Uang lhuka tidak dapal diambil kembali
E.Baranq yang tidak diambil dalam waktu 3O hari.
H hilang ateu rusek bukan tanggung jawab kamt. (
Konsumen : ( .............. ) Pembuat Nota (
 PPS DUKUHREJO

Nomor : 02lSPlXl2O2O Kepada Yth.

Lampiran AsrA 6?4itr<a
Perihal : Surat Pesanan di.sFrL4I

Harap disediakan pesanan sesuai daftar berikut ini :

Harga Jumlah
Banyaknya Nama Barang
(Rp) (Rp)
1 Buah Banner 50.000 50.000

Jumlah Rp. 50.000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah

Purworejo, 9 Oktober 2020

Dukuhrejo

's'l
Fi
 No. Buku : 05 / PPS lXl 2O2O

KUITANSI.
Nomor: O3/PPS /X/2O2O

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Uang Sejumlah : Seratus dua puluh ribu rupiah
( Rp . 120,000,00)

Untuk Pembayaran : Konsumsi Kegiatan Pleno DPSHP Tanggal 6 Oktober

2020

Bayan, 9 Oktober 2O20

56
EryA
PgsltNAh!
& CATERlNG

Bayar, 9 Oktober 2O2O 9 Oktober 2O2O

Yang Membayar Pembayaran
Staf Urusal Keuangan
eesffihrejo

l'wr,
(Trd Riyanti)

//-.1

i(,
rx
 4:\?:La_??
Tuan olqc 9^r4cr<
Toko

I Yang sudah dibeli

 PPS DUKUHREJO

Nomor 03lsPlN2020 Kepada Yth.

Lampiran 0\F4 sN4ck
Perihal Surat Pesanan 6; 'iert!|T

Harap disediakan pesanan sesuai daftar berikut ini :

Harga J umlah
Banyaknya Nama Barang
(Rp) (Rp)
12 dus Snack 10.000 120.000

Jumlah Rp. 120.000

Terbilang : Serafus dua puluh ribu rupiah.

Purworejo, 9 Oktober 2020

Dukuhrejo

Ariwibowo
 DATTAR HADIR
PEITTELENGK}ARAAN PEMILIHA.IT BUPATI DA"!t WAXIL BUPATI
TAHUIT 2O2O

Tempat : Balai Desa Dukuhrejo

Tanggal : 06 Oktober 2020
Waktu : Pukul 19.15 - selesai
Acara : Rapat Pleno Rekapitulasi DPSHP Tingkat PPS

No NAMA Tanda Tangan

I 2 3

1 Aooltlr,io 0€o Y ,. t.a.42,...

2 i4pkx ft'
J .1-i\' fli( Jdn+1 t "',('flY":"' I
4 PS^l^^- & 4 .+...
5
. ,:.L,3 Tolcr-t-. s .-A|-/ -..... r'
r\ t/
6
Zex{u w 6 lra....
7 - t-a4) wt . .1

8
C urrto ,,, sZ&gA-
9 Lar [r"l ,no; e fM{i4*"
10 H. Snniru* .
I/ 10

t1 K*rn b u'tht'o 11 /17

12
Dennl
'{rn
tsrrtrfo
r t2 4....
13 13

14 l4
15 15

Bayan, 06 Oktober 2020

 PPS DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN
KABUPATEN
PURWOREJO

Nomor: I I/PPS DUKUHREJODU202O

Lamp.: -
Hal : Undangan Kepada:

Yrh.
DiTempat

Dengan hormat,

Dengan datangnya surat ini, kami mengharapkan kedatangan Bapak/ Ibu/ Saudara
besok pada:

Hari,/ Tanggal : Selasa, 6 Oktober 2020

Waktu : 14.00 WIB s.d selesai
Tempat : Balai Dcsa Dukuhrpjo

Acara : Rapat Pleno DPSHP

Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadiran saudara kami ucapkan terima
kasih.

.y'iu N c tr-\
'*)'t-aFn\
 NOTULEN RAPAT

Hari Selasa

Tanggal 6 Oktober 2020

Waktu Pukul 14.00 s/d selesai

Tempat Balai Desa Dukuhrejo

Acara Rapat Pleno DPSHP

Pada pukul 14.00 rapat dibuka oleh ketua PPS dengan bacaan Basmalah. Selanjutnya
Ketua PPS menyampaikan hal-hal berikut

l. Membacakan Hasil Pleno DPSHP

2. Menandatangani Berita Acara Hasil Pleno DPSHP

3. Memberikan Berita Acara kepada tamu undangan yang hadir.

Acara ditutup dengan membaca hamdalah bersama.

Krlhto Ariwibowo
 RAPAI PLENO

oalaot xuiFCJo

RAPP: PLENO
,t lsal m
IGKAT PPS
CDUiiUHREJO

t-
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN KABUPATEN PURWOREJO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 019/PPS-Dukuhreio/ST/X/2020

Dasar ' : Surat Undangan Dari PPK Bayan No M2DVPPKBAYAN/2020

tentang Rapat Pleno DPSHP

Nama Jabatan yang Menandatangani : Ketua PPS Desa Dukuhrejo

MEMBERI TUGAS :

Kepada 1. Nama : Dedy Sudarmanto

Jabatan : Ketua PPS Dukuhrejo

Tuiuan : PPK Kecamatan Bayan

Waktu Pelaksanaan : Selama I (satu) hari, Tanggal 9 Oktober 2020

Kepada nama-nama tersebut diatas agar dalam menjalankan tugasnya dengan

sebaik-baiknya dan penuh tanggungjawab.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan.

/#
t---
9 Oktober 2020

-
* \ orrr
1'\ar
"r
 KUITANSI 5
PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
KUITANSI PERJAL.IINAI{ DINAS
Nonor | 26/KPD/X/2O2O

SUDAH TERIMA DARI : Sekretariat PPS Dukuhrejo

UANG SEBESAR : Enam puluh ribu rupiah
GUNA PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Ke PPK Bayan dalam rangka Rapat
Pleno DPSHP
Sesuai dengan Surat Tugas Sekretaris PPS Dukuhrejo
Nomor 019/PPS-Dukuhrejo/ST/X/2020 Tanggal 9 Oktober 2020

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Uang Harian {uang makan, transport lokal) Rp. 60,OOO,OO

Jumlah Rp. 60,000,00

Bayan,9 Oktober 2O2O

Yang Membayar,
Staf Tata Usaha, Keuangandanlogistik
Yalg Melakukan Perjalanan
PPS Dukuhrejo
----'---
/fr*. /2,*/ """
oo:.-___-
/'l'l'n Rrvantr
Aquilino Dedy Sudarmanto

: PPK Bayan

DUKUHR

PadaTanggal : 9 Oktober 202O

Ke/Menuju : Desa Dukuhrejo

Sekretaris PPK Bavan

T.-T,
D E SA
DI.IKUHREJO

fl 3i
 TANDA BUKTI 5

PPS Dukuhrcjo
Dukuhrejo, Bayan
Telepon : (..... ) Fax. : (.....)

BUKTI KONFIRMASI PEIYYELESAIAN TUGAS

. Nomor : 25/BKI,I/X/)O2O

Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nalna : Kunto Ariwibowo

Jabatan : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Menyatakan bahwa sesuai surat tugas Sekretaris PPS Nomor 019/PPS-

Dukuhrejo/ST/X/ 2O2O Tanggal I Okober 2O2O
Nama : Aquilino Dedy Sudarmanto
Jabatan : Ketua PPS Dukuhrejo

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka Rapat Pleno DPSHP

Pada tanggal :9 Okober 2O2O

Tujuan tempat : PPK Bayan

Yang Berangkat,
6) a

tuP fk,
+\
Iil
>lt
Aquilino Dedy S
w#
 I
'Ittlta
 M
rn
F c.t

o o
z -J
F ad
d
u0

o
o C\:
q o?
so
Z(\
0.
>
0.
(, ;r
1))
rD
z r:d
<2 \ xa
o o o)
rA z Cl\ cd
d
di o ci -(!
z lF. u
I@ ad
\o A@ t-
#<
ooo o
o
vx
JOt a ooo lJ)-
o- Lo^ o- N
& \oNo tr)
rd
m
$oo\ $-
@@1.-
U)x> q
AAO o
EHE a/.t
_ .,z'> o
E+pX
l- E :E; z o
<<<i; o '] ooo
ora)o o
ZFF..\ LO^

z 0. +C{a
Lc + r/) t-
<o6E o ci ci ri
Z;HN a&
M?i$ a A M
o
<-Eq tsl
m
b6HE
a*;N .-i
o
E{or
6l<O F ooo o-
o
o o
-aoz oroLo
o@co 'o-
>z
EZ oo.o &o
cl
u,u/.
da J
o
o
-ri El
gl
Zt- z
502 v s
da
<i
A
D dd z
a6 o ;i bo br p
d{OO
rn -d b! br
d!* M crCC &
y<< D
Fl
ri tI
a
a.Ndo
hl -
zrn 'u=:F c ,"
_9 id
0.
sz
!ef;
.g!>
z
9,, A
:N(r) ?>:L/(-i;
*rNvd*2
z
 \
z
E
rn
F a
S e.l
'5

o Io
z
s E
\\ .d

OE
z p. NJ,
B 9^i
0.
z
z4c) /o , 6DE \. A
!:
io cr
E o_8.( \ E
o _d l* s!
z AEil.Sl
-
(,i: aL \-\
.h

ti ')
Yr: oo0. \-3.\ .!
i? ,.r o
o
u.; a ooo o
c.t
ct ro rD
r,)oo \o
o N f... t- q
o.p.q g
dNc\ EMM
9.zR &
o
E X ) ':- z
aa3* o ddd d
zqFl> ooo o^
=l-d* z o.
d F
o
Hd=;
d<7e a o. p.p.e ri
dd d
ihF6
r"Ei:>
r'l
ca

<lao
t.,] h)_z a
aaz x
o ooo
ooo o
>J<
i5(,
F
o
o- -o- d
ooo o
olr.)l,)
oo F- t-
!,-

<5 o!
&o-
O r'l
oo.o
NX,& o
z9
O!- ,l
.^x o

=6
J<
z) z
ia g
dri
<a D
n (t 'Ed3
D
U z
tr o 9FF
=
rn
o.
rn
tss
aaa
r'.1

o
& 3
rn
z
rn
.ltrctr
r.9
0.

2
<id5 i\3
l9 lrr'
z fabr
ls l3
o
z
vF<
Yl
 No. Buku : O9 /PPS IX/2O2O

KUITANSI
Nomor: O4IPPS /X/2O2O

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Uang Sejumlah : Dua ratus lima puluh ribu rupiah
( Rp . 250,000,00)

Untuk Pembayaran : ATK Bulan Oktober 2020

Bayan, 9 Oktober 2020

Penerima,

Bayan, 9 Oktober 2O2O Oktober 2O2O

Yang Membayar Pembayaran
Staf Urusan Keuangan
PPS Pukuhreio
/th
l{lltn''
{ ({.i niy..,ti}

ui/Menyetujui
Dukuhrejo

,:l
F]
.\1,
 ..?:1: !9 bu
tua .l:\L]9...Y_$?y
Toko

JUMLAH

V'@o
10'c@
zo-o@
tea br
 PPS DUKUHREJO

Nomor 04tsPtxt2020 Kepada Yth.

q"\2 \ a €arc'o?7
Lampiran
Perihal Surat Pesanan di ..TP.t}gtI.........

Harap disediakan pesanan sesuai daftar berikut ini :

Harga Jumlah
Banyaknya Nama Barang
(Rp) (Rp)
2 rim Kertas A4 48.000 96.000
2 buah Tinta Hitam 35.000 70.000
1 pak Pulpen 30.000 30.000
180 lb Fotocopi 300 54.000

Jumlah Rp. 250.000

Terbilang '. Dua ratus lima puluh ribu rupiah

Purworejo, 9 Oktober 2020

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN KABUPATEN PURWOREJO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 020/PPS-Dukuhrejo/ST/V2020

Dasar : Surat Undangan dari PPK Kecamatan Bayan No 043/ PPK

BAYANDU2020 tentang Rakor Keuangan

Nama Jabatan yang Menandatangani : Sekertaris PPS Desa Dukuhrejo

MEMBERI TUGAS :

Kepada l. Nama : Tri Riyanti

Jabatan : Staf Tu&Kul PPS Duk-uhrejo

Tujuan : PPK Kecamatan Bayan

Waktu Pelaksanaan : Selama I (satu) hari, Tanggal l0 Oktober 2020

Kepada nama-nama tersebut diatas agar dalam menjalankan tugasnya dengan

sebaik-baiknya dan pcnuh tanggungjawab.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan.
 KUITANSI 5
PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
XIIITANSI PERJALANAN DINAS
Nomor | 25/KPD/X|2O2O

SUDAH TERIMA DARI : Sekretariat PPS Dukuhrejo

UANG SEBESAR : Enam puluh ribu rupiah
GUNA PEMBAYARAN : Biaya Peialanan Dinas Ke PPK Bayan dalam rangka Rapat
Keuangan
Sesuai dengan Surat Ttrgas Sekietaris PPS Dukuhrejo
Nomor 020/PPS-Dukuhrejo/ST/X/ 2O2O "fatggal 10 Oktober
2020

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

I Uang Harian (uang makan, transport lokal) Rp. 60,OOO,OO

Jumlall Rp. 60,OOO,OO

Bayan , 12 Oktober 2020

Yang Membayar,
Staf Tata Usaha, Keuangandanlogistik
Yalg Melakukan Perjalanan
PPS Dukuhrejo
lh
I/4ltn4
Ut'
'Ilt Tri Rivanti

DUKUITR

il git Ahmad Basuki

Tiba ilF:-,"iDesa Dukuhrej o
PadaTanggal : lO Oktober 2O2O

f71

I
KECAMATAN
BAYAH )'
zl '{l
,;\ OUKUHR
t

\"J
 TANDA BUKTI 5

PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
Telepon : (.....) - Fax. : (.....)

BUKTI KONFIRMASI PEIYYELESAIAN TUGAS

Nornor : 25lBKm /Xl2O2O

Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Kunto Ariwibowo

Jabatan : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Menyatakan bahwa sesuaj surat tugas Sekretaris PPS Nomor o2O/PPS-

Dukuhrejo/ST/X/ 2O2O "faaryga1 1O Oktober 2O2O
Nama : Tri Riyanti
Jabatan : Staf Tu&Kul PPS Dukuhrejo

Melaksarakan tugas/pekerjaan dalam rangka Rapat Keuangan

Pada tangBal : lO Oktober 2O2O

Tujuan tempat : PPK Bayan

Yang Berangkat,
t;!
{fr
:/
/$il., a\
luI \r
Tri Riyanti
r\l
\s,
r'{

t
T I
ffiE
r. ^l' ,V'
::J

r
NOTE 9 PRO
CAMERA
 No. Buku :
t-rc^';_l
tr
lPPSlx/2o2o

. KUITANSI
Nomor: OS/PPS /x/2O2O

Sudah Terima Dan : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Uang Sejumlah : Enam puluh ribu rupiah
( Rp . 60,000,00)

Untuk Pembayaran : Konsumsi Kegiatan Penerimaan Pendaftaran KPPS

Bayan, 13 Oktober 2020

66 6c
ryXFPA
ME!,iEKlrrAA PESANATT I
f iiAe{ & cATEprr"
...... ,......,

Bayan, 13 Oktober 2020 ber 2O2O

Yang Membayar Pembayaran
Staf Urusal Keuangan

"ffi**
(Tri Riyanti)

q
-\r-<
/'-,< N G a/;s

nuoKq$
.PN
\'.d
Sudarmanto)
 ,,,l3: !lo 1Lo2-o
I ruan PlPl E$4c{.-

NOTA NO

SNACK &
 PPS DUKUHREJO

Nomor 05tsPtxt2020 Kepada Yth.

Lampiran 0tP+ 67o&k
Perihal Surat Pesanan di..Sh!g.fi.

Harap disediakan pesanan sesuai daftar berikut ini :

Harga Jumlah
Banyaknya Nama Barang
(Rp) (Rp)
6 dus Snack 10.000 60.000

Jumlah Rp. 60.000

Terbilang -. Enam puluh ribu rupiah

Purworejo, 13 Oktober 2020

Dukuhrejo

iJ
3\
v
 DAFTAR HADIR
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
TAHUN 2O2O

Tempat : Balai Desa Dukuhreio

Tanggal : 13 Oktober2020
Waktu : Pukul 08.00 - Selesai
Acara Penerimaan Pendaftaran KPPS
No NAMA Tanda Tangan
f

Ad.urutirto D€r\' f .| (<.--...

22..7) "
,A
1

2 0€l1N f tJlYAN TO

$xpk{r' [, /t
4
KtruTo WtaLaoqo ti ' /h
5 i; Vi4anh 5 /w-
6 A6'tD Do {.ANro ufl-
Bayan, 13 Oktober 2020

Z-"1rUNC
t'-:.'tEG

t
 PPS DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN
KABUPATEN
PURWOREJO

Nomor: |2/PPS DUKUHREJO/X/2O20

Lamp.: -
Hal :Undangan
Yth.
DiTempat

Dengan hormat,

Dengan datangnya surat ini, kami mengharapkan kedatangan Bapak/ Ibu,/ Saudara
besok pada:

Hari/ Tanggal : Selasa, 13 Oktober 2020

Waktu : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Balai Desa Dukulqgjo

Acara : Kegiatan Penerimaan Pendaftaran KPPS

Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadiran saudara kami ucapkan terima
kasih.

{t Oktcber 2020
Dukuhrejo

ir.-
 NOTULEN RAPAT

Hari Selasa

Tanggal 13 Oktober 2020

Waktu Pukul 08.00 s/d selesai

Tempat Balai Desa Dukuhrejo

Acara Kegiatan Penerimaan Pendaftaran KPPS

Pada pukul 08.00 rapat dibuka oleh ketua PPS dengan bacaan Basmalah. Selanjutnya
Ketua PPS menyampaikan hal-hal berikut

l. Penerimaan Pendaftaran Anggota KPPS Di hari terakhir semoga

memenuhi kuota,
apabila belum memenuhi kuota akan ada perpanjangan kembali masa pendallaran
anggota KPPS

2. Jika sampai hari ini belum memenuhi kuota, PPS akan melaksanakan jemput bola

3. Syarat-syarat yang sangat ditak-uti warga adalah Rapid Test, jadi PPS akan memberikan
gambaran mengenai Rapid Test tersebut.

Acara ditutup dengan membaca hamdalah bersama.

Kdnto Ariwrbowo
ur-

I )

\.1

-f

--t \
r-l
i| I
 No. Buku : 12 /PPS IX/2O2O

KUITANSI
Nomor: 06/PPS /X/2O2O

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Uang Sejumlah : Tujuh puluh rlbu rupiah
( Rp . 70,0Oo,oo)

Untuk Pembayaran : Konsumsi Rapat Internal PPS

Bayan, 14 Oktober 2020

Penerima,
a6
MEN
rF'4..
PESANAN

Bayan, 14 Oktober 2020 2020

Yang Membayar Pembayaran
Staf Urusan Keuangan
PPS Dukuhreio
s/
/\il,,* 1t
t . t: Kryantt) *
r.\
tln

l{
 tt^-to - 20?o
r,* DIFA S-^0Odr
Toko

Ianda terima
 PPS DUKUHREJO

Nomor : 06lSPfX2020 Kepada Yth.

Lampiran gtF SNAtk
Perihal : Surat Pesanan dijf|ry1.T

Harap disediakan pesanan sesuai daftar berikut ini :

Harga Jumlah
tsanyaknya Nama Barang
(Rp ) (Rp)
7 dus Snack 10.000 70.000

Jumtah Rp. 70.000

Terbilang : Tujuh puluh ibu rupiah

Punrvorejo, 14 Oktober 2020

Dukuhrejo

6r
{{q
w
 DAFTAR HADIR
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
TAHUN 2O2O

Tempat : Balai Desa Dukuhrejo

Tanggal : 14Oktober2020
Waktu : Pukul 13,00 - Selesai
Acara lnternal PPS

No NAMA Tanda Tangan

...r. rrrrrrrrrrrrrrrrrr rrrrrrr.rrrrrrrTr.. 4

AQUIrrNo 0err.J' , 4r*

,A
1

2 ggsyy 1rNAilI0

loplvd. r 3
r.-F.... . A
4
[uNto AAtatgooo .4t ' lh
5
ft Q4-*h , /4/,--
6 A6rD urfi{&FtrD ufl.
7
'rLE L-6n&rto 7. lw
Bayan,14 Oktober 2020

,/<f
,:T-
:1 I
1\our
ro, \--
r\*\.
 PPS DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN
KABUPATEN
PURWOREJO

Nomor: I 3/PPS DUKUHRLJO/X/2O20

Lamp.: -
Hal : Undangan

Yth.
DiTempat

Dengan hormat,

Dengan datangnya surat ini, kami mengharapkan kedatangan Bapak/ Ibu./ Saudara
besok pada:

Hari/ Tanggal : Rabu, 14 Oktober 2020

Waktu : 13.00 WIB s.d selesai
Tempat : Balai Desa Dukuhrrjo
Acara : Rapat hrtemal PPS

Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadiran saudara kami ucapkan terima
kasih.

t/*
,\/
;/-L
:\n
\ir\
':. tf
 NOTULEN RAPAT

Hari Rabu

Tanggal 14 Oktober 2020

Waktu Pukul 13.00 s/d selesai

Tempat Balai Desa Dukuhrejo

Acara Rapat Intemal PPS

Pada pukul 13.00 rapat dibuka oleh ketua PPS dengan bacaan Basmalah. Selanjutnya
Ketua PPS menyampaikan hal-hal berikut

1. Karena Kuota Calon Anggota KPPS belum terpenuhi maka PPS mengadakan
perpanjangan pendaftaran calon anggota KPPS

2. Merekap nama-nama calon Anggota KPPS yang sudah mendaftar

3. Merekap nama-nama calon Petugas Ketertiban dan Keamanan TPS

4. Menyetorkan Rekap Sementara ke PPK.

Acara ditutup dengan membaca hamdalah bersama.

.to Ariwibowo
-&..-4
 t--r**t" -l
No- Buku : lx/2020
t3 /PPS

. KUITANSI
Nomor: O7IPPS /X/2020

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Uang Sejumlah : Enam puluh ribu mpiah
( Rp . 60,000,00)

Untuk Pembayaran : Konsumsi Kegiatan Penelitian Berkas Pendaftaran

KPPS

Bayan, 15 Oktober 2O2O

i-zTTF-A
IMENERI#A PESANAN
I SNACK * CATEFIil\IG
" t
I
I
-rlxugnEJo BAvaN P!nr6,

Bayan, 15 Oktober 2020 5 Oktober 2O2O

Yang Membayar Pembayaran
Staf Urusan Keuangan
PPS Dukuhrejo

/fl*
I
1th Riyantll
 ll-to- 2o2o
o{ea 99,1.6
T"k"
 PPS DUKUHREJO

Nomor : 07lSPlXl2020 Kepada Yth.

Lampiran ..-
QIFA 8t{6c&
Perihal : Surat Pesanan di..TE8.9.tr

Harap disediakan pesanan sesuai daftar berikut ini :

Harga Jumlah
Banyaknya Nama Barang
(Rp) (Rp)
6 dus Snack 10.000 60.000

Jumlah Rp. 60.000

Terbilang : Enam puluh ribu rupiah

Purworejo, 15 Oktober 2020

Dukuhrejo
ltt

zt'
\\t
 DAFTAR HADIR
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
TAHUN 2O2O

Tempat r Balai Desa Dukuhreio

Tanggal :15Oktober2020
Waktu : Pukul 13.00 - Selesai
Acara Penelitian Berkas Pendaftaran KPPS
No NAMA Tanda Tangan

, ,ffi4:
1

1 AdururNo ,€of c ,

OENNY TJiTANTO zzA

,H
2

lapturf A t)
4

5
Kugfo trAqleeo,^,o
r /ffr.-. ^ ll,
b
'fi,'
Aeo
1Y;,"1ooh
Ururtr+ro
''u#
Bayan, 15 Oktober 2020
 PPS DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN
KABUPATEN
PURWOREJO

' Nomor: 14/PPS DUKUHREJOIXI2020

Lamp.: -
Hal : Undangan
Yth.
DiTempat

Dengan hormat,

Dengan datangnya surat ini, kami mengharapkan kedatangan Bapak/ Ibu,/ Saudara
besok pada:

Harii Tanggal : Kamis, 15 Oktober 2020

Waktu : 13.00 WIB s.d selesai
Tempat : Balai Desa Dukuhrpjo

Acara : Kegiatan Penelitian Berkas Pendaftaran KPPS

Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadiran saudara kami ucapkan terima
kasih.

14 Oktober 2020
\ur
,.4)a-\.\ U
Dukuhrejo

Sudarmanto
 NOTULEN RAPAT

IIari Kamis

Tanggal 15 Oktober 2020

Waktu Pukul 13.00 s/d selesai

Tempat Balai Desa Dukuhrejo

Acara Kegiatan Penelitian Berkas Pendaftaran KPPS

Pada pukul 13.00 rapat dibuka oleh ketua PPS dengan bacaan Basmalah. Selanjutnya
Ketua PPS menyampaikan hal-hal berikut

1. PPS mengecek dan meneliti seluruh berkas Pendaftaran Calon Anggota KPPS dan
Petugas Ketertiban dan Keamanan

2. PPS menyecan berkas pendaftaran tersebut.

3. PPS menyimpan berkas asli Calon Anggota KPPS apabila sewaktu-waktu dibutuhkan

Acara ditutup dengan membaca hamdalah bersama.

to Ariwibowo
il
*
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN KABUPATEN PURWOREJO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 021/PPS-Dukuhrejo/ST/X/2020

Dasar : Surat Undangan Dari PPK Bayan No 049ixi PPKBAYAN/202O

tentang Rapat Kerja Sosialisasi PPK Dengan PPS Dalarn
Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Tahun 2020

Nama Jabatan yang Menandatangani : Ketua PPS Desa Dukuhrejo

MEMBERI TUGAS :

Kepada L Nama : Dedy Sudarmanto

Jabatan : Ketua PPS Dukuhrejo

Tujuan : PPK Kecamatan Bayan

'lVaktu Pelaksanaan
: Selama 1 Gatu) hari, Tanggal23 Oktober 2020

Kepada nama-nama tersebut diatas agar dalam menjalankan tugasnya dengan

sebaik-baiknya dan penuh tanggungjawab.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan.

23 Oktober 2020
PPS,
 KUITANSI 5
PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
KUITANSI PERJALANAN DINAS
Nomor : 28/KPD /X/2O2O

SUDAH TERIMA DARI : Sekretariat PPS Dukuhrejo

UANG SEBESAR : Enam puluh ribu rupiah
GUNA PEMBAYAMN : Biaya Perjalanan Dinas Ke PPK Bayan dalam rangka Raker
Sosia-lisasi Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Ta},wr. 2O2O
Sesuai dengan Surat Tfigas Sekieta.is PPS Dukuhrejo
Nomor 021lPPS-Dukuhrejo/ST/X/ 2O2O Tanggal 23 Oktober
2020

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Uang Harian (uang makan, transport lokal) Rp. 60,0O0,00

Jumlall Rp.60,0O0,o0

Bayan , 23 Oktober 2O2O

Yang Membayar,
Staf Tata Usaha, Keuangandanlogistik
Yang Melakukan Perjalanan
PPS Dukuhrejo

.--) - /.r"",/*
I
,,'-2/.
L-/
/-/

Aquilino Dedy Sudarmanto

:l- ,lrrcrx^rux
?\
t:
G\ Ahmad Basuki

: 23 Oktober 2020.
: Desa Dukuhrejo

.@
 TANDA BUKTI 5

PPS Dukuhrcjo
Dukuhrejo, Bayan
Telepon : (.....) Fax. : (.....) -

BUKTI KONFIRII/IASI PENYELESAIAN TUGAS

Nornor | 27 lBKPT /X/2O2O

Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Kunto Ariwibou/o

Jabatan : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Menyatakan bahwa sesuai surat tugas Sekietaris PPS Nomor 021/PPS-

Dukuhrejo/ST/X/202o Tanggal 23 Oktobet 2o2o
Nama : Aquilino Dedy Sudarmanto
Jabatan : Ketua PPS Dukuhrejo

Melaksanakan tugas/peke{aan dalam rangka Rapat Kerja Sosialisasi Pilbup 2O2O

Pada tanggal : 23 Oktober 2020

Tujuan tempat : PPK Bayan

Yang Berangkat,
l--'{
3-B
,-----'-a

llitv,- i;F{,,
Aquilino Dedy S \\
/
 PANITIA PEMTINGUTAN SUARA
DESA DUKI,.HREJO
KECAMATAN BAYAN KABUPATEN PURWOREJO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 022IPPS-Dukuhrejo/ST/X/2020

Dasar : Surat Undangan Dari PPK Bayan No 050/)VPPKBAYAN/2020

tentang Pengambilan Salinan DPT

Nama Jabatan yang Menandatangani : Ketua PPS Desa Dukuhrejo

MEMBERI TUGAS :

Kepada l. Nama : Dedy Sudarmanto

Jabatan : Ketua PPS Dukuhrejo

Tujuan : PPK Kecamatan Bayan

waktu Pelaksanaan : Selama I (satu) hari, Tanggal 24 Oktober 2020

Kepada nama-nama tersebut diatas agar dalam menjalankan tugasnya dengan

sebaik-baiknya dan penuh tanggungjawab.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan.

24 Oktober 2020

Kf
-'r
EY
 KUITANSI 5
PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
KUITAITSI PERJAL.I\NAI{ DINAS
Nolnor | 29|KPD/Xl2O2O

SUDAH TERIMA DARI : Sekretariat PPS Dukuhrejo

UANG SEBESAR : Enam puluh ribu rupiah
GUNA PEMBAYARAN : Biaya Perja.lanan Dinas Ke PPK Bayan dalam
Mengambil Salinan DPI
Sesuai dengan Surat Tugas Sekretaris PPS Dukuhrejo
Nomor 022l PPs-Dukuhrejo/ ST/X/ 2O2O Tar^ggal 2+
2020

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMI,AH

1 Uang Harian (uang makan, transport lokal) Rp. 60,O00,OO

Jumlall Rp. 60,OOO,OO

Bayan , 26 Oktober 2020

YaIg Membayar,
Staf Tata Usaha, Keuangandanlogistik
Yang Meialorkcn Perjalanan

^-----')
/,22'r''"'^
/"
Aquilino Dedy Sudarmanto
---

,<-/ /i,-
sI
+\ ,7
\.1,\ N
N{ Ahmad Basuki
Tiba di : Desa Dukuhrejo
: 24 Oktober 2O2O. PadaTanggal : 24 Oktober 2O2O
: Desa Dukuhrejo

fr\
?[,
0.ts
\*\
 TANDA BUKTI 5

PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayal
Telepon : (.....) - Fax. : (.....) -

BUKTI KONFIRIIIASI PEI{YELESAIAN TUGAS

N ornor . 28 / BKI,T / X / 2O2O

Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Kunto Ariwibo\ /o

Jabatan : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Menyatakan bahwa sesuai surat tugas Sekretaris PPS Nomor O22IPPS-

Duktrhrejo/ST/X/ 2O2O Talrggal24 Oktober 2O2O
Nama : Aquilino Dedy Sudarmanto
Jabatan : Ketua PPS Dukuhrejo

Melaksarrakan tugas/pekerjaan dalam rangka Mengambil Salinan DPI

Pada tanggal | 24 Oktobet 2O2O

Tujuan tempat : PPK Bal,ran

Konflrmasi

Yang Berangkat,

--) --1"\
,/,4o'h'""'"'
a.
Aquilino Dedy S
;.iI
.a
 KUITANSI 1

No. Buku : 76IPPS/XI2O2O

.KUITANSI
Nomor: 08/PPS /X/2O2O

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Uang Sejumlah : Tiga ratus lima puluh ribu mpiah
( Rp . 350,000,00)

Untuk Pembayaran : Sewa Komputer Bulan Oktober 2020

Bayan,27 Oktober 2O2O

...forzry(r t r

Bayan,27 Oktober 2020 Oktober 2020

Yang Membayar
Staf Umsan Keuangan
PPf,iukuhreJo /.r.''A*-

/'"w. i(,,Li
/ ()^Riyanti)
k"N
{'"i
-<r-
itu
\7.1
i}1".
p'jLuhrso
terah diterima a.,i, Sckd4fr ??t
nlang oeba,.yab

f".c* ' colo

t.,r"il.^q Q!r.39b.ooo_
_ a*r#
O
 PROVINSI JAWA TENGAH
KABUPATEN PURWOBEJO
[rK : f30h08'{70?91,000b
Nanta si PiLn, At{rf ,^At',
Tcr{E/TglL€hr AJRWORE.O,O7-t,2.rS1
Kohrir PEFaEMIUAI{
Jenr$ (id OaE t
AErrrEl OUKI,HEEJO
nrRW OOI j 002:

Kel0rrsa DUKUHRED
il ecarEton EIAYAN
AgarrE ISLAM
Sldn6 PPrkawnan XAWIN
PURW' NF.O
02 r l -2012

VyrnY'*
L+--
 KUITANSI 1
No. Buku : L7 /PPS/X/2O2O

KUITANSI
Nomor: O9IPPS lxl2O2O

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Uang Sejumlah : Lima belas ribu rupiah
( Rp . 15,00o,oo)

Untuk Pembayaran : ATK LPO Bulan Oktober 2O2O

Bayan, 27 Oktober 2020

Penerima,
Bental Computer

Bayan, 27 Oktober 2020 ktober 202O

Yang Membayar Pembayaran
Staf Urusan Keuangan
PPS Dukuhrejo

tx{5e}rg
'\l?[.'i
nrg\9
ru,n {Ltz{Q" eo\ocogl
Toko
 PPS DUKUHREJO

Nomor : 08/SPiX2020 Kepada Yth.

Lampiran Q,:toEo<or4Y
Perihal , Surat Pesanan oi tF:*flI

Harap disediakan pesanan sesuai daftar berikut ini :

Harga Jumlah
Banyaknya Nama Barang
(Rp) (Rp)
35 lb Fotocopy 300 10.500
1 buah JiIid 4.500 4.500

Jumlah Rp. 15.000

Terbilang : Lima belas ribu rupiah

Purworejo, 27 Oktober 2020

Dukuhrejo

il