LPJ Pps Bulan September 2020

LAP ORAN PERTANGGUNGJAWAB AN
(LPJ)
PEMILIHAN BUPATI TAHUN 2O2O
KABUPATEN PURWOREJO
PPS DUKUHREJO
BULAN SEPTEMBER 2O2O
Form .SPPKD. PPS
PEMITIHAN BUPATI DAN WAKIT BUPATI TAHUN 2O2O
SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN KEBUTUHAN DANA

PPS DUI(UHREIO
NoMoR : 05/PPS/PILBU Bilx/zozo TANGGAL 09-Sep-20
Kepada
Yth. Ketua PPK Bayan
di- Purworejo
Dengan ini kami kirimkan Surat Permohonan Pengajuan Kebutuhan Dana yang diperlukan oleh PPS Dukuhrejo
yang akan digunakan untuk kegiatan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Purworejo Tahun 2020, dengan
rincian sebagai berikut :
1- Kebutuhan Dana PPK Rp
2. Kebutuhan Dana PPS (5247t31 Rp 6.415.000
3. Kebutuha n Dana PPDP Rp
4. Kebutuha n Dana KPPS Rp
Total Kebutuhan Dana Rp 5.41s.O00
Rincian Kebutuhan dana terlampir (RAB)
/)7.*GU
7:.Y<a' ffi
:l
a\
\\i
a\
Tela h diverifikasi
Bayan, 9 September 2020

Sekretaris PPK Bayan
i) Kecamatan Bayan
Drs. Sigit Ahmad Basuki

NtP. 19570811 199603 I 002
TANDA BUKTI 2
PPS DUKUHREJO
Dukuhrejo, Bayan
BUKTI TANDA TERIMA

Nomor :05/IXl2020
SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPK Bayan

UANG SEBESAR : Enam juta empat ratus lima belas ribu rupiah
Rp.6,415,000,00
UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BPP AD HOC 2O2O

DI DESA/KELURAHAN DUKUHREJO
DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI.
NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
PPS DESA/KELURAHAN DUKUHRD.IO Rp 6,415,000,00

1 KPPS DI TPS Rp.
2 KPPS DI TPS Rp.
3 KPPS DI TPS Rp.
4 Dst... Rp.
Jumlah Rp. 6,415,000,00
Yang Menyerahkan,
Staf Sekretaris Urusal
Keuangar PPK Bayan {P
7\,
/11\
Harun AlRosyid A. A.Md
\\*
NIP. 19880508 201001
00s
r\7'
'" l-
- \ot
vx
\\ </
MODEL.KEfI.SPTJ.O I
PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan 54152
Telepon : (. ....) - Fax. : (.....) -
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor: 04/ PPS llXl2O2O
Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Kunto Ariwibowo
Jabatan : Sekretaris PPS Dukuhrejo
menyatakan bertanggungiawab secara formal dan materia.l atas

penerimaan dan penggunaan uang/dana pemilihan Bupati dan Wakii
Bupati Tahun 2020 sebagaimana Surat Pernyataan tanggunggungiawab
penggunaan anggaral pemiiihan beserta bukti-bukti pengeluaran yang
sah dengan rincian :
1. Jumtah Penerimaan Rp. 6,415.,00O,0O

2. Jumlah Pengeluaran Rp. 6,415,00O,0O
3. Sisa Dana Rp. O
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai

pertanggungjawaban penggunaan dana pemilihan.
//{
{t
zl,
,.\'
\\r
FORMAT B

Kepada :
Nomor :o4ltx/2O2O Yth. Sekretaris PPK Bayan
Lampiran :- di
Perihal : Pernyataan Tanggungjawaban Bayal
Penggunaan Anggaran Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Kunto Ariwitlowo

2. Alamat : Dukuhrejo
3. Jabatan : Sekretaris PPS Dukuhrejo
Menyatakan bertajnggung jawab secara formal dan material atas penerimaal dan
penggunaan uang/dana dengar rincial sebagai berikut :
I. Rincian Pengeluaran
Uraian Kcteranga!
NO Kode Akuu Jumlah
Pengeluararr Buktl
1 ;21219 lelanja Bahan l. 215,00c Ada
Belanja Peialanan Dinas
2 t24tt1 Dalam Kota 300,00( Ada
3 521213 lelania Honor Keqiatan 4,900,00c Ada
4 Ada
Jumlah 6,415,000
II. Penerimaan dal Pengeluaran
Uang yg Ditgtima
NO Kode Akun Realisasi Sisa UaEg
IPOKI
I i21219 1,2l5,00t 1,215,00c
2 ,24111 300,00( 300,00c
3 i2t213 4,900,00t 4,900,00(
4
Jumlah 6.415.000 6.41s.00c
III. Rincian dan Realisasi PPK dalr per-PPS
Uarg yg DiteriEa
NO NAMA IPOKI Realisasi Sisa Uang
I PPS Dukuhreio 6.,115.00( 6,415,00(
2 KPPS ...
3 KPPS ...
4 Dst...
rlumlab 6.415.00( 6.415.00(
Atas rincian di atas, saya berkewajibal untuk menyampaikal bukti-bukti
pengeluaraa yang sah kepada Sekretaris KPU Purworejo yalg telah dilakukan secara
berjenjang melalui Sekretaris PPK Bayan
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai
pertanggungjawaban penggunaan anggaran Tahaparr Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Tahun 2O2O.
{P4
':/-
i\o
s:
.2
c
zl
t x z
F (,
z
o<
l q
6 z
f
I E
I=
tt
F
F
2
= o F
o :) c,
c0
I
l-
f o lc
dE
? l
z E
z F
I o
z
F z
= l I
z @ 4
c z l o
I I
I d
z o- g
z =
z
z
f
I (, z
z Iz fE
I q e
l-
z c;
z c,
3
(9
o 3
4 c
l
z
:l
19 o F
I T o
z a
z
F v;
d II l
z 6
=
z z
c,
z
I o
ao
s
l =
E
E
.;';Y )-?
s-,s'/ ]A
aY s-/ /;a
F
,s
I
5
?
a#,<,
=
z
z
BUKU KAS UMUM
Tahun Anggaran : (2018)

Kementrian / Lembaga : (076) KOMISI PEMILIHAN UMUM
unit Organisasi : (01 ) KOMISI PEI\4ILIHAN UI\,,IUI\,1
Prov/Kab/Kota | (03.22) KAB. PURWOREJO
Satuan Kerja : (657469) KPU KABUPATEN PURWOREJO

Dokumen : (01) D|PA
Nomor/Tanggal Dok .. DtP A -O7 6.01.2.657 465 t2020 Tanggal : 12 Nopember 20'19
PPS : Dukuhrejo
TGL NO. B/K URAIAN DEBET KREDIT SALDO
Terima Dana Dari PPK Bavan

uroayar Kegratan ttapat Pleno UPS langgal 1 September
2020
tltPpsAxt?o?o Backdrog 50 000 6 365 000

n2lPPs, Xt)O)O 1'10 000 6 255 000
Perjalanan Dinas dalam rangka Sinkronisasi data

o3lPPSltxt2020 60 000
Perjalanan Dinas dalam rangka Pleno DPS Di PPK

l\4lPPanYt20?o 60 000 6 '135 000
05/PPS/|X/2020 Dibavar Honorarium PPS Bulan Aoustus 2020 2 600 000 3 535 000
o6t?Psltxt2020 Dibavar Honorarnrm Sekretarirt PPS Brnrn Aollsi'rs 2O2O 2 300 000 1 235 000
oT tPPS XI?O2q Dibavar ATK Bulan Seotember 2020 985 000
11 Sentemhcr 2O2a n{lPPS,IXt)O)O Dibavar Perialanan Dinas Dalam Ranoka Raoat Keuanoan 60 000 025 000
Dibayar Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pengambilan
1A SabtFmhpr ?O2f DPS Di PPK 60 000 465 000
Konsumsa Rapat lntemal PPS Tanggal 19
,1 SFntemher ro2f 70 000 7q5 000
Dibavar Keoiatan lJii Publik

11 IPPaI\ 12.l2n Backdroo 50 000 745 lJr,)(,)
12tPPs,lxt2020 Konsumsi 260 000 485 000
22 gcdtembcr )n?l Dibavar Konsumsi Raoal lntemal Pembahasan DPSHP .50 000 4?5 ()()(,l
Perialanan Danas Dalam Ranqka Sinkronisasi

2A Sentemher 2O2a 14tPpslYtto2o 60 000 365 000
30 ScntFmhpr ?O2f 151PPSltxt2020 Dibavar Sewa Komouter Bulan SeDtember 2020 350 000 15 ono
16tPPS-ItYt2o2r| Dibavar ATK LPO Bulan SeDtember 2020 15 000

Saldo Akhir 6.
Keterangan :
Pada hariini Kamis tanggal Tiga puluh Buku Kas Umum ini ditutup dengan Keadaan
sebagai berikut :
1. I\,lenurut Buku :
a. Jumlah Penerimaan 6.415.000
b. Jumlah Pengeluaran 6.415.000
c. Jumlah Sisa 0
2. I\renurut Kas :
a. Uang Tunai
b. Saldo Bank
c. Kertas Berharga
d. Saldo l\,4enurut Kas
Purworeio, 30 SoptEmber 2020

PPS Dukuhrejo
sE6fc
KUITANSI 1
No. Buku : OI /PPS/LXI2O2O
KUITANSI
Nomor: O1IPPS /IX/2O2O
Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Uang Sejumlah : Lima puluh ribu rupiah
( Rp . s0,000,00)
Untuk Pembayaran : Banner Rapat Pleno DPS Tanggal 1 September 2O2O
Bayan, 10 September 202O 1O September 2O20

Yang Membayar Pembayaran
Staf Urusan Keuangan
PPS Dukuhrejo
(Tri Riyanti)
;2
Dukuhreio
w Sudarmanto)
@ntut'nu
pEpEsrsHnn. s0B0n E PExLnmE
Jilrnlrreput no. n srnDupJgn punuopEJo Hp. s8l 3?? 5e6 691
banlur lx 2,t' EO 4@ t'
99e!
PPS DUKUHREJO
Nomor : 01lSPllN2020 Kepada Yth.

Lampiran lsth rLAYRA
Perihal : Surat Pesanan di ..:rEf1?.$J......
Harap disediakan pesanan sesuai daftar berikut ini :
Harga J umlah
Banyaknya Nama Barang
(Rp) (Rp)
1 Buah Banner 50.000 50.000
Jumlah Rp. 50.000
Terbilang '. Lima puluh ribu rupiah
Punvorejo, 10 September 2020
Dukuhrejo
//\
'/-zl
?(,
a. t-
\*\
KUITANSI 1
No. Buku : 02 IPPS llX/2O2O
KUITANSI
Nomor: O2IPPS /lX/2O2O

Uang Sejumlah : Seratus sepuiuh ribu rupiah
(Rp . 11O,OOO,O0)
Untuk Pembayaran : Konsumsi Rapat Pleno DPS Tanggal 1 September 2O2O
Bayan, 10 September 2O20
FHSANAN
Bayan, 10 September 2O2O September 2020

Staf Urusan Keuangan t/:,
PPS Dukuhrejo
zh
g. t-
rt\
(Tri Riyanti)
(*
-"r
ilur
e5
\9 !€lt?NceL 2-.0.26
ruan OtFr(. JNA(R ... ..

Toko
Jumlatr Rp.] tt0'ooor-

PPS DUKUHREJO
Nomor : O2lSPllXl2020 Kepada Yth.

Lam piran Dtr4 gN4cr
Perihal : Surat Pesanan di ..1!Ffl9ff.......
Harga Jumlah
(Rp) (Rp)
11 dus Snack 10.000 110.000
Jumlah Rp. 110.000
Terbilang : Seratus sepuluh ribu rupiah
Purworejo, 10 September 2020
Dukuhrejo
'i(-
w
DAFTAR HADIR
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
TAHUN 2O2O
Tempat : Balai Desa Dukuhreio

Tanggal : 1 September 2020
Waktu : Pukul 14.00 - Selesai
Acara eno DPS
No NAMA Tanda Tangan
.,...,).
A&tlrLlNo DEDY .r 1 .7.**.......
,.q
1
/\ rl\
2 JAPTOfq ARIFIKAH
3 DENNY TSNANTO
' ,1fu I
4
5
KUNTO A tlwlgowo
TRI RIVANTI u Atn'
^ llz
6 AGID OONIANTo 0
6
7 JAgtll u ,' t(/--fu

./ 2'- r
I H _ S,{5lF.oN 8
I DEWI 5USlLoP111
10 DWr 3.grNO J 10 )L
11
Ltrtt< 11
Bayan,l Septembet 2020
6*3
PPS DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN
KABUPATEN
PURWOREJO
Nomor: 06/PPS DUKUHREJO/IX/2020

Lamp.: -
Hal : Undangan Kepada:
Yth.
DiTernpat
Dengan hormat,
Dengan datangDya surat ini, kami mengharapkan kedatangan Bapak/ Ibr:/ Saudara
besok pada:
Hari/ Tanggal Selasa, I September 2020

Waktu : 14.00 WIB s.d selesai
Tanpat : Balai Desa Dukuhrejo
Acara : Rapat Pleno DPS
Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadiran saudara kami ucapkan terima
kasih.
@.ffi
a!
NOTULEN RAPAT
Hari Selasa
Tanggal I September 2020
Waktu Pukul 14.00 s/d selesai
Tempat Balai Desa Dukuhrejo
Acara Rapat Pleno DPS
Pada pukul 14.00 rapat dibuka oleh ketua PPS dengan bacaan Basmalah. Selanjutnya
Ketua PPS menyampaikan hal-hal berikut
1. Membacakan Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Pemutakhiran
2. Menandatangani Berita acara Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Pemutakhiran
3. Menyerahkan Berita acara kepada PKD, Timses dan Kepala Desa .
Acara ditutup dengan membaca hamdalah bersama.
...n
1*b._,,"_"
d,I
,idlt
rh,'
r-r
il
/
PANITIA PEMLINGUTAN SUARA
DESADUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 012/PPS-Dukuhrejo/ST IIX|2020
Dasar : Surat Undangan Dari PPK Bayan No

001/DUPPKBAYAN 12020 tentmg Sinklonisasi data pemilih
hasil pleno rekapitulasi DPS di PPS.
Nama Jabatan yang Menandatangani : Ketua PPS Desa Dukuhrejo
MEMBERI TUGAS :
Kepada l. Nama : Aquil'ino Dedy Sudamranto

Jabatan : PPS Dukulrejo
Tujuan : PPK Kecamatan Bayan
Waktu Pelaksanaan : Selama 1 (satu) hari, Targgal2 September 2020
Kepada nama-nama tersebut diatas agar dalam menjalankan tugasnya dengan

sebaik-baiknya dan penuh tanggungjawab.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan.
2 September 2020
;t
\?
KUITANSI 5
PPSDukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
KUITANSI PERJAL.IINAI{ DINAS
Nomor : 1a/KPD/IX/2o2o
SUDAH TERIMA DARI : Sekretariat PPS Dukuhrejo

UANG SEBESAR : Enam puluh ribu rupiah
CUNA PEMBAYARAN : Biaya Pedalanan Dinas Ke PPK Bayan dalam rangka Rapat
Sinkronisasi data pemilih hasil pleno rekapitulasi DPS
Sesuai dengan Surat T\rgas Sekretaris PPS Dukuhrejo
Nomor 012/ PPS-Dukuhrejo/ST/IX/ 2020 Tanggal 2 September
2020
1 Uang Harian (uang makan, tansport lokal) Rp.60,Ooo,0o
Jumlah Rp.60,OOO,OO
Bayan , l0 September 2O2O

Yang Membayar,
/'9
Staf Tata Usala, Keuangandanlogistik
Yang Melakukan Perjalanan
PPS Dukuhrejo
Tri Rivanti Aquilino Dedy Sudarmanto
Tiba di : PPK Bayan

PadaTanggal : 2 September 2O2O
Sekretads PPK Bayan
---i7 September 2020. Tibadi : Desa Dukuhrejo

PadaTanggal PadaTanggal : 2 September 2020
Ke/Menuju : Desa Dukuhrejo
Sekretaris PPK Bayan //J
s
?\pr
TANDA BUKTI 5
PPS llukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
Telepon : (.....) Fax- : {.....)
BUKTI KONFIRIIASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : 17IBKPI llX/2O2O

Menyatakan bahwa sesuai surat tugas Sekietaris PPS Nomor 012/PPS-

Dukuhrejo/ ST/ lX /2O2O Tal:ggal 2 September 2O2O
Nama : Aquilino Dedy Sudarmanto
Jabatar : Ketua PPS Dukuhrejo
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka Rapat Sinkrorisasi data pemilih hasil Pleno
rekapitulasi DPS di PPS
Pada tanggal : 2 September 2020

Tujuan tempat :PPK Bayan
L€mbar Kbnfirmasi
B
Yang Berangkat, Yang Menerima/Tujuan,
K"P
Ll D
1\ulr
Aquilino Dedy S
\tw
9.s Kuhto" Drs. Sieit Ahmad Basuki
IJ7
,]
I
I
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA DUKUHREJO

Nomor: 013/PPS-Dukuhrejo/ST tlxl2020
Dasar : Surat Undangan dari PPK Bayan No OOZI PPK

BAYAN/X/2020 tentang Rapat Pleno Rekapitulasi DPS
Nama Jabatan yang Menandatangani : Ketua PPS Desa Dukuhrcio
MEMBERI TUGAS :
Kepada 1. Nama : Aquilino Dedy Sudarmanto

Jabatan : Ketua PPS Dukuirejo
Waktu Pelaksanaan : Selama 1 (satu) hari, Tanggal 3 September 2020
Kepada nama-nama tersebut diatas agar ilalam menjalankan tugasnya dengan

sebaik-baiknya dan penuh tanggungiawab.
$N
KUITANSI 5
PPSDukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
KUITAIISI PERJAUTflAII DINAS
Nomor : 19/KPD/1X/2020

GUNA PEMBAYARAN : Biaya Pedalana-n Dinas Ke PPK Bayan dalarn rangka Rapat
Pleno DPS
Sesuai dengan Surat Tugas Sekretaris PPS Dukuhrejo
Nomor 013/PPS-Dukuhrejo/ST/IX/ 2020 Tahggal 3 September
2020
1 Uang Harian (uang makan, transpolt lokal) Rp. 60,OOO,OO
Jumlah Rp.60,OOO,OO
Bayan , lO September 2020

Yang Membayar,
Staf Tata Usaha, Keuangandanlogistik
PPS Dukuhrejo
,4t7
/4hh/'
/ t -
lt
Aquilino Dedy Sudarmanto
Tri Rivanti
Tiba di : PPK Bayan

gJ
Tibadi : Desa Dukuhrejo
Ke/Menuju : Desa Dukuhrejo
Sckretaris PPK Bayan //1

'il
1tn
Drs. Sigit Ahmad Basuki .0. \-
\t)
TANDA BUKTI 5
PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
Telepon : {.....) - Fax. : (.....) -
BUKTI KOI{I'IRMASI PENYELESNAN TUGAS

Nomor : 18/BKPT /Ij{/2O2O

MenyatE-kan bahwa sesuai surat tugas Sekretaris PPS Nomor 013/PPS-

Dukuhrejo/ ST/ lX /2O2O Tanggal 3 September 2O2O
Nama : Aquilino Dedy Sudarrnanto
Jabatan r Ketua PPS Dukuhrejo
Melaksanakan tugas/pekerjaafl dalam rangka Rapat Pleno DPS
Pada tanggal : 3 September 2O2O

Tujuan tempat ; PPK Bayan
t€mbar KobJirmasi
z* ffi {.r-q
Yang Berangkat, Yang Menerima/Tujuan,
Aquitino Dedy S Drs. Sieit Ahmad Basuki

rrrl], lllllf ,
fr ru !
i
i
i
r- t-a
trl I-
t..
LLI I
!iitl
t_
, -q
I r-
I
lr
a
o
Cd
i\d
z Abn
Nri
_(E
<9
qo
zor
{.-
.-i E
k= oCE9
<v) OJE
d d \\
-.:l C!
(-\
r-1
E< .-)
cd: '-
\
m(Do. r-
,_1 2 \
ES
:EE.
-iO oo
EI
-, a.l o r/)
\o F.-
co@
*ob ,t .:
odu MM
Lr.
rlN{.
o- rz \O
<<:rX
zF<< on
+
lr)+C.l
z>,.? *
M<.a*
<-50
?d<t
o*?s
F=02 oo
v*= o rf)
01 @
>z
&.2
<<
v,o
z. t:
<k
>&
'->
4a
%3
til
z.a
o
'o
z
trl
A.
,---JZ
(zrruvd!
u
!r.l
R CI
\
o
bn
o
\q
IJ
z '.]
C
.d
F
ico (\1(!
-i bn
NH
-(!
z 'iiXar
v
B oi
0.
c0 z oJC59
z<o M aoi
r- C.I (
ko i Cd -V E
>cr
oi
o
z dEENr
tn \\ .\ .-
>, ''t:
0-
cd ji \- .t
tui c0U)0. \ g
'ar
-H? a) OOO ol
ga (n c!LnLr) lo
lr)oo
L..NN c!
Ei ci ri
&&&
2NX
-EXZ"- M
o
FH)+ z
<cnaa o -)
=Pi;' z
F
o.
+++ @rDtr)
co
ES>ts o
u4ad a 0. op.o M
o
<FDX rn
m
!933
" a<= u
F o
im(D otorD
al
<'1 6 t.- r.- coN
E,E o.o.p. o
Orn
z9 M
:E<
."M o
Z:l o
sYl
J<
z>
4A
z
drn
<a a
o 'Edl z
m D
o 9ts"F
rn
trl
M *83 &
@aa) J
o
'6',
rn
a -t
14
o o
= I
trJ
zrn
F. 3.-.d 'f
<ai
o.ho
z 5ibi
:<F<
aC{(a
o
z
KUITANSI 1
No. Bulnr : 07 /PPS/[X/2O2O
KUITANSI
Nomor: 03/PPS /1X/2O2O

Uang Sejumlah : Dua ratus lima puluh ribu rupiah
( Rp . 2s0,o0o,00)
Untuk Pembavaran : ATK Bulan September 2020
copf,Ar?enrar dr;ur"-;
'|,{A_Jat Turis
(}
Bayan, 1O September 202O O September 2020

PPS Dqkuhrejo
,/r/l
/ilW.
(Tri Riyarti)
//&
e(
t
Tuan
7€O 4O0t-
Tanda Terma
copi-ti_Fdiiitbt Computer
tuIs
r<Q
GBAIIIUTIG. 0ATS!I.PUBWOR€JO
PPS DUKUHREJO
Nomor 03tsPAxt2020 Kepada Yth.

Lampiran g\zla rrhovr
Perihal Surat Pesanan oi..1!.e.$.{... ...
Harga Jumlah
(Rp) (Rp)
2 tim Kertas 44 48.000 96.000
2 buah Tinta Hitam 35.000 70.000
1 pak Pulpen 30.000 30.000
180 lb Fotocopi 300 54.000
Jumlah Rp. 250.000
Terbilang : Dua ratus lima puluh ribu rupiqh
Dukuhrejo
{ry
I.t
s\
DESA DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN ILABUPATEN PURWOREJO

Nomor: 014/?PS-Dukuhrejo/ST/IX/2020
Dasar : Surat Undangan dari PPK KEcarnatan Bayan No 003/ PPK

BAYAN/IX/2020 tentarg Rakot Keuangan
Nama Jabatan yang Mcnandatangani : Seketaris PPS Desa Dukuhrejo
MEMBERI TUGAS:
Kepada l. Nama : Tri Riyanti

Jabatan : Staf Tu&Kul PPS Dukuhrejo
Waktu Pelaksanaan : Selama I (satu) hari, Tanggal I I September 2020

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakao.
f:i
e(,
t-*\
wffi
KUITANSI 5
PPSDukuhrejo
Dukuhrejo, Bayaa
I{UITAIISI PERJAIJINAIT DIITAS
Nomor | 20 IKPD /A/2O2O

UANG SEBESAR : Enam puluh ribu mpiah
CUNA PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Ke PPK Bayar dalaa rangka Rapat
Keuangarr
Sesuai dengan Surat Ttrgas Sekretaris PPS Dukuhrejo
Nomor 0 1 4/PPS-Dukuhrejo/ST/fX/2O20 Talggal I 1 September
2020
NO. URA]AN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Uang Hariar (uang mal<an, transpoft loka.li Rp.60,000,00
Jumlah Rp. 60,O0O,OO
Bayar, I 1 September 2O2O

Yang Membayar,
Staf Tata Usaha, Keuangandallogistik
zt7
/,'lFw
Tri Riyanti Tri Rivalti
Tibadi : PPK Bayan

PadaTangga.l : 11 September 2020
Selaetaris PPK Bayan

Tiba di : Desa Dukuhrejo
PadaTanggal : 11 September 2O2O. PadaTanggal : 11 September 2O2O
Ke/Menuju : Desa Dul:uhrejo
SekJ'etaris PPK Bayan {/a

e(
w
I
TANDA BUKTI 5
PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
BUKTI KONFIRMASI PEITYELESAIAIT TUGAS

Nomor : lg/BKPT |1X/2O2O
Nama : Kunto Aiiwibowo

Menyatakar bahwa sesuai surat tugas Sekretaris pps Nomor 014/pps-

Dukuhrejo/ST/IX l2O2O Ta,r.ggal 11 September 2O2O
Nama : Tri Riyanti
Jabatan : Staf Tu&Kul PPS Dukuhrejo
Melaksana,kan tugas/pekerjaan dalam raagka Rapat Keualgal
Pada tanggal : 11 September 2020
Tujuan tempat : PPK Bayan
Yang Berangkat,
ftr* Tri Rivarti Drs. Sipit Ahmad Basuki

trfr
'lI
:
t-
I i, ,I
r,;_--/l t,\
PANITIA PEMTINGUTAN SUARA
DESA DUKUHREJO

Nomor: 015/PPS-Dukuhrejo/ST tlXl2020
Daser : Surat Undangan dari PPK Bayan No O04/ PPK

BAYAN/IX/2020 tentang Pengambilan DPS Di PPK
Nama Jatratan yang Menandatangani : Ketua PPS Desa Dukuhrejo
MEMBERI TUGAS :
Kepada L Nama : Aquilino Dedy Sudarmanto

Jabatan : Ketua PPS Dukuhrejo
Waktu Pelaksanaan : Selama I (satu) hari,.Tanggal 18 September 2020

pxs
iI\\,,
KUITANSI 5
PPSDukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
KUITANSI PERJALATAIT DIIIAS
Nonor : 21/KPD/1X/2O20
UANG SEBESAR : Enam puluh ribu mpiah
GUNA PEMBAYARAN ; Biaya Perjalanan Dinas Ke PPK Bayan dalam rangJ<a
Mengambil Salinan DPS
Sesuai dengan Surat Tirgas Sekretaris PPS Dukuhrejo
Nomor 0I 5/PPS-Dukuhrejo/ST/ IX/ 2020 Tanggal I 8 September
2020
NO. URA]AN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Uang Harian (uang makan, transport loka! Rp.60,ooo,00
Jumlah Rp.60,OOO,OO
Bayan , 18 September 2020

Yaarg Membayar,
//F
StaJ Tata Usaha, Keuangandanlogistik
PPS Dukuhrejo Yang Melakukan Perj alanar]
//T
/,,W
(rl Aquilino Dedlr Sudarmanto
Tri Riyanti
TANDA BUKTI 5
PPS DukuhreJo
Dukuhrejo, Bayan
Telepon : (.....) - ..........-.-..... Fax. : (.....) -....
BUKTI KOilrIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : 21IBKPT llxl2O2O
Saya, yang bedandatangan dibawah kri:

Jabatan r Sekretaris PPS Dukuhrejo
Menyatakan batrwa sesuai eurat tugas Sekretaris pps Nomor 015/pps-
Dukuhrejo/ST/Ix /2O2O TaJl'Egal 18 Septeober 2O2O

Melaksanal<an tugas/pekerjaan daiam rangka Mengambil Salinan DPS
Pada tanggal : 18 Septemt er 2020

Yang Berangkat,
^ _-_-_) KECA]1]il;l7
,4*'z'4
,,'/' _
KEC
-8,
EAyAN
/€,
----' * ,//
Aquilino Dedy S l
2
--L
No. Buku : 1O I PPS I lX/ 2O2O
KUITANSI
Nomor: O4lPPS /l)(/2O2O

Uang Sejumlah : Tujuh puluh ribu rupiah
( Rp . 7O,0OO,OO)
Untuk Pembayaran : Konsumsi Rapat Internal Tanggal 19 September 2O2O
Bayan, 27 September 2O2O
Bayan, 21 September 2020 21 September 2O2O

PPS Dukuhrejo
/lh Sl-
/(llt/?/, EI
z\r
(Tri Riyanti) \i\
\\l
K9
ta- I
"l'
r-\o
V+\
Toko
Tanda Terima
r-"Twl
lnneuenltffPEsAIIAN
"'"Fsacr/#cA?ERlo{G
I
I
-,.rKll|{Aefo F."i ?:' r}!^fEl
<,r
!
.+ar*c'
PPS DUKUHREJO
Nomor 04tsPilN2020 Kepada Yth.

Lampiran gtFA s,H4ck
Perihal Surat Pesanan di ..P.r!.t-(....
Harga Jumlah
(Rp) (Rp)
7 dus Snack 10.000 70.000
Jumlah Rp. 70.000
Terbilang : Tujuh puluh ribu rupiah
Dukuhrejo
K)
F}
DAFTAR HADIR
TAHUN ZOZO

Waktu : Pukul 14.00 - Selesai
Acara Internal PPS
1 A0utrlNo 0e 0Y.r .'z'*Hr I

2 SAPIORIAR,IFIKA t+ zfl/
3 DENNY TSNANTO , c44 /l
4 KUNTO AoWt0oWO
^ /t)
5
6
TRI RtrAllttt
AGiD DONIANTO
' /4lh*
ufi.
7 ( 7
Bayan,l9 September 2020
Z?"ttJNCi
t\
b?
3l
PPS DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN
KABUPATEN PURWOREJO
Nomor: 07lPPS DUKUIIREJO/IX/2020

Lamp.: -
Hal :Undangan - -. Kepada:
Yrh.
DiTempat
Dengan hormat,
Dengan datangnya sumt ini, kami mengharapkan kedatangan Bapak/ Ibu/ Saudara
besok pada:
Hari/ Tanggal : Sabtu, 19 September 2020

Tempat : Balai Desa Dukulrejo
Acara : Rapat lntemal PPS
kasih.
ry
i\
\,
NOTULEN RAPAT
Hari Sabtu
Tanggal l9 September 2020
Acara Rapat Intemal PPS
Ketua PPS menyampaikan hai-hal berikut
l. Memastikan Salinan DPS dari KPU sudah terpasang
2. Memfoto salinan DPS dan share ke Media sosial
3. Menentukan Lokasi Pemasangan Spanduk dari KPU
4. Mempersiapkan Uji publik DPS .
Acara ditutup dengan membaca hamdalah bersarna.

rT
t
'G] :E
E .t '- ".rl
*r
t'.,"5
I
*{
KUITANSI 1
No. Buku : 11/PPS/IX/2O2O
KUITAIYSI
Nomor: 05/PPS llx/2020

Uang Sejumlah : Lima puluh ribu rupiah
( Rp . s0,00o,oo)
Untuk Pembayaran : Backdrop Uji Publik
Bayarr,2l September 2O20
Bayan, 21 September 2O20 l September 2O20

Staf Urusan Keuangal
PPS Dukuhreio
,/*n
/"/ll/n4
(Tri Riyanti)
//s
tr
grafika
p.EPCETnrn[, snB0n
E nElLnmE
,rL. lrFLtl{Ept H n0. I stnDuEJC[ pupu0nE,lo xp. r8t 3g7 !a6 693
ll0. nnmn Ennn[E oTv
- I ho. p*; 1*z,*

El, -ooo t -
9D.oo o < -
Konsumen : (.......,...,.. )
PPS DUKUHREJO
Nomor 05tsPlxt2020 Kepada Yth.

Lampiran AsTa 6o-artra
Perihal Surat Pesanan di..I.e.ri4:L
Harga Jumlah
(Rp) (Rp)
1 buah Banner 50.000 50.000
Jumlah Rp. s0.000
Terbilang : Lima puluh ribu rupiah
Purworejo, 2'l September 2020
KT Dukuhrejo
ak&
w
KUITANSI 1
No. Buku : 12/PPS/IX/2O20
KUITANSI
Nomor: 06/PPS /LXl2O2O

Uang Sejumlah : Dua ratus enam puluh ribu rupiah
( Rp . 260,000,00)
Untuk Pembayaran : Konsumsi Uji Publik
Bayan, 2l September 2020
Bayan, 2l September 202O September 2020

Staf Urusan Keuangal
PPS Dukuhreio _iF
/xfi ;{
/ !t,i!w. ,t\
' (Tri Riyanti) \\*
K>
il(
vx
ae!
Toko
Jumlah Rp.l 2b OOo
Esaxau
PPS DUKUHREJO
Nomor 06tsPfixt2020 Kepada Yth.

Lampiran 0tFA 8N4cF
Perihal Surat Pesanan di ..1e.fl'r.tI.......
Harga Jumlah
(Rp) (Rp)
26 dus Snack 10.000 260.000
Jumlah Rp. 260.000
Terbilang '. Dua ratus enam puluh ribu ruBiah
Dukuhrejo
G#
DAT"TAR IIADIR
PEITTLEI{GGARAAIT PEMILIHAN BUPATI DAil ITAKIL BT'PATI
TAIIUN 2O2O

Tanggal 21 September2020
Waktu Pukul 19.45 - selesai
Acara Uji PublikDPS Tingkat PPS
M-
I 2
,
I
1
Bfi-sttuN
2 Quhct 9""
^\ T , Yr-'
t fil*'.:
^).
3
4"f k+^n6t
4
WrqaiJ",,rio 4M
".r./olr
5
f fo io
6 wb harzrpn' , .,4b
l NraL --v"*+- -lV - , (-(
8
[k<^tt Q,gilowah; t r0r+
o
rrarua n.
"I/u
10
Su 1.1;nn a , ,'1 rc /4'b
i1 LJ 'f C €-x
t2
S^v5u*-*u> V" ,, (l*--
l:l El-rt . k 13
14 S,.r-1Ut-u . ,o ![tr"
I5 t-*rr A$erAdl ,r.#, .r,
16 ji;qr; lvtwhpa (L "( frL.-

\-Z
17
&,, D*":-."h 17 .........(.-..
trh' re .......i
l8 MurYdn,
1
19
f'uw kt-u o ,n/
20
21
T.ondargaru'o
EF\ 2.tr.artAH
2t /@'l
I^\rt
\__/ /\,ar'
22 11
highq^*.!o t"il
Z) qu?Pr
l otlD zt ......W...
uro'/
24
$or7an,
25 Sut*xrr-7 o ,t ,#
\./
26
fruot w
{t
r,
{[our
I)
N*\
j'.
PPS DUKUHREJO
XECAMATAN BAYAN
KABUPATEN PURWOREJO

Lamp.: -
Hal : Undangan.
Yth.
DiTempat
Dengan hormat,
Dengan datangnya suat ini, kami mengharapkan kedatangan Bapak/ Ibu/ Saudara
besok pada:
Hari/ Tanggal : Senin,2l September 2020

Tempat : Balai Desa Dukuhrejo
Acara : Uji Publik DPS
kasih.
//_\\
//y
-"-
:zPsr
VN
NOTULEN RAPAT
Hari Senin
Tanggal 2l September 2020
Acara Uji Publik DPS
l. Mengucapkan terimakasih kepada para tamu undangan yang telah menghadiri acara uji
publik DPS
2. Membagikan DPS kepada masing-masing TPS untuk dicermati
3. Menambahkan Pemilih Baru
4. Mencoret pemilih yang sudah meninggal
5. Merekapnya ke dalam formulir yang telah disediakan

?-'l
;.ff1*
D :
No. Buku : l3/PPSllXl2O2O
KUI?ANSI
Nomor: 07lPPS /lXl2O2O

Uang Sejumlah : Enam puluh ribu rupiah
( Rp . 60,00o,o0)
Untuk Pembayaran : Konsumsi Rapat Internal Pembahasan DPT
IMA PESAhIAN

PPS Dukuhreio
,4t7
/4lrr-
thri niyantll
I9g!
Toko
Tanda Terima
PESANAN
& CF.fEBING
PPS DUKUHREJO
Nomor : 07lSPllXl202O Kepada Yth.

Lampiran 9tP[ E^{,4ck
Perihal : Surat Pesanan di ..TF..rylf &r.......
Harga J umlah
(Rp) (Rp)
6 dus Snack 10.000 60.000
Jumlah Rp. 60.000
Terbilang '. Enam puluh ribu rupiah
Dukuhrejo
6t
{(<
s\
DAFTAR HADIR
TAHUN 2O2O

Waktu : Pukul 14,00 - Selesai
Acara Internal Pembahasan DPSHP
1 4
1 ioolrrNo DeD Y r
2
3
SAPIURIARIFIKflH
DENNY I5N^NIO
' ,&,tJ-
4
5
KUNTO A RIWIEOWO
T(I RIYANT I u /,'lW, .,1f7
^ lr/
r
6 AG I D DUNIANTO a 4 .......
Bay an,22 September 2020
@pca\
l*'l
1[o
e.l\9',f.fli,1-
.*\
PPS DUKUHREJO
KECAMATAN BAYAN
KABUPATEN PURWOREJO

Lamp.: -
IIal :Undangan
Yth.
DiTetrpat
Dengan hormat,
Dengan datangnya surat ini, kami mengharapkan kedatangan Bapak/ Ibu/ Saudara
besok pada:
Hari/ Tanggal : Selasa, 22 September 2020

Tempat : Balai Desa Dukulrejo
Acara : Rapat lntemal Pembahasan DPSHP
kasih.
NOTULEN RAPAT
Hari Selasa
Tanggal 22 September 2020
Acara Rapat Intemal Pembahasan DPSHP
1. Merekap Hasil Uji Publik DPS
2. Menambahkan pemilih baru
3. Mencoret Pemilih yang sudah meninggal
4. Menerima masukan dan tanggapan dari masyarakat terhadap Daftar Pemilih Sementara
(DPS)
Ariwibowo
-! &* !
T-T___]
7-:
!*
,'i
ffw',
ntrfifr
DESA DUKUHREJO

Nomor: 016/PPS-Dukuhrejo/ST/1X12020
Dasar : Surat Undangan Dari PPK Bayan No

005/IX/PPKBAYAN/2020 tentang Penlusunan DPSHp
Nama Jabatan yang Menandatangani : Ketua PPS Desa Dukuhrejo
MEMBERI TUGAS :
Kepada 1. Nama : Aquilino Dedy Sudarmanto

Jabatan : PPS Dukuhrejo
Waktu Pelaksanaan : Selama I (satu) hari, Tanggal26 September 2020

sebaik-baiklya dan penuh tanggungjawab.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanzrkan.
K9 26 September
:(-6
w
KUITANSI 5
PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
NUITAI{SI PERJALANAN DINAS
Notnor | 22/KPD /IX/2O2O

GUNA PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Ke PPK Baya-n dalam rangka Rapat
Kerja PenJ,,1l sunan DPSHP
Sesuai dengan Surat Tugas Sekretaris PPS Dukuhrejo
Nomor O 16/PPS-Dukuhrejo/ST/lXl 202O Tanggal 26 September
2020
1 Uang Harian (ualg makan, transport lokal) Rp.60,OOO,OO
Jumlah Rp.60,0OO,OO
Bayalr ,28 September 2O2O

Yang Membayar,
&
Staf Tata Usaha, Keuangandanlogistik
PPS Dukuhrejo
,fl1
/ll4/'
Tri Rivanti Aquilino Dedy Sudarmanto
Sekietaris PPK Bayan

Tiba di : Desa Dukuhrejo
PadaTanggal :26 September 2020. PadaTanggal : 26 September 2O2O
Ne/Menuju : Desa Dukuhrejo

w
TANDA BUKTI 5
PPS Dukuhrejo
Dukuhrejo, Bayan
Telepon: (.....) Fax. : (.....) -
BUKTI KOITFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nornor : 22/BKm /[X/2O2O

Menyatakan bahwa sesuai surat tugas Sekretaris PPS Nomor 016/PPS-

Dukuhrejo/ST/IX l2O2O Tar,gga]. 26 September 202o
Melaksaiakan tugas/pekerjaan dalam rangka Rapat Kerja Penj.usunan DPSHP
Pada targgal : 26 September 2O2O

Yang Berangkat,
@ Aquilino Dedy S
L{
a(
-& 'l"i
/:
'i)
LLLLU qI
{J- tltl ,rl:

IaIqFEilp,EI T
'a'
.li; ,r.;
[Eu,
7
E
Eil h{
No. Buku : lSlPPSll)(/2O2O
KUITANSI
Nomor: 08/PPS llX/2O2O

Uang Sejumlah : Tiga ratus lima puluh ribu rupiah
( Rp . 350,ooo,oo)
Untuk Pembayaran : Sewa Komputer Bulan September 2O2O
Bayan, 30 September
Penerima,
Bayan, 3O September 2020 September 2020

PPS Dqkuhrejo
;(
\
,0.
(Tri Rlyanti) N*
KP
:{4
SP
\:d
No. Buku : |6/PPS/1XI2O2O
KUITANSI
wo-o-.,
oo7tes7x7zo2o

Uang Sejumlah : Lima belas ribu rupiah
(Rp . 1s,0o0,00)
Untuk Pembayaran : ATK LPO Buian September 2O2O
Bayan, 3O September 2O2O

Penerima,
Bayan, 3O September 2020 30 September 202O

Yang Membayar Pembavaran
PPS Dukuhrejo
,ln
/!l/7r,
(Tri Riyanti)
("y
1r
r\ot
w
Toko
PPS DUKUHREJO
Nomor : 0BlSPllN2020 Kepada Yth.

Lampiran fi\2ta PGoIY
Perihal : Surat Pesanan di :Ierrtl
Harga Jumlah
(Rp) (Rp)
35 lb Fotocopy 300 10.500
1 buah Jitid 4.500 4.500
Jumlah Rp. 15.000
Terbilang '. Lima belas ribu rupiah
Dukuhrejo
($)
{((
..ra
s)

LPJ Pps Bulan September 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LPJ Pps Bulan September 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAP ORAN PERTANGGUNGJAWAB AN

PEMITIHAN BUPATI DAN WAKIT BUPATI TAHUN 2O2O

SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN KEBUTUHAN DANA

NoMoR : 05/PPS/PILBU Bilx/zozo TANGGAL 09-Sep-20

1- Kebutuhan Dana PPK Rp

2. Kebutuhan Dana PPS (5247t31 Rp 6.415.000

3. Kebutuha n Dana PPDP Rp

4. Kebutuha n Dana KPPS Rp

Total Kebutuhan Dana Rp 5.41s.O00

Rincian Kebutuhan dana terlampir (RAB)

Bayan, 9 September 2020

Drs. Sigit Ahmad Basuki

BUKTI TANDA TERIMA

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPK Bayan

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BPP AD HOC 2O2O

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

PPS DESA/KELURAHAN DUKUHRD.IO Rp 6,415,000,00

Jumlah Rp. 6,415,000,00

Telepon : (. ....) - Fax. : (.....) -

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor: 04/ PPS llXl2O2O

Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

menyatakan bertanggungiawab secara formal dan materia.l atas

1. Jumtah Penerimaan Rp. 6,415.,00O,0O

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai

Bayan, 30 September 2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Kunto Ariwitlowo

Tahun Anggaran : (2018)

Satuan Kerja : (657469) KPU KABUPATEN PURWOREJO

TGL NO. B/K URAIAN DEBET KREDIT SALDO

Terima Dana Dari PPK Bavan

tltPpsAxt?o?o Backdrog 50 000 6 365 000

Perjalanan Dinas dalam rangka Sinkronisasi data

Perjalanan Dinas dalam rangka Pleno DPS Di PPK

oT tPPS XI?O2q Dibavar ATK Bulan Seotember 2020 985 000

Dibavar Keoiatan lJii Publik

12tPPs,lxt2020 Konsumsi 260 000 485 000

Perialanan Danas Dalam Ranqka Sinkronisasi

16tPPS-ItYt2o2r| Dibavar ATK LPO Bulan SeDtember 2020 15 000

Purworeio, 30 SoptEmber 2020

No. Buku : OI /PPS/LXI2O2O

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Untuk Pembayaran : Banner Rapat Pleno DPS Tanggal 1 September 2O2O

Bayan, 10 September 202O 1O September 2O20

banlur lx 2,t' EO 4@ t'

Nomor : 01lSPllN2020 Kepada Yth.

Harap disediakan pesanan sesuai daftar berikut ini :

Jumlah Rp. 50.000

Terbilang '. Lima puluh ribu rupiah

Punvorejo, 10 September 2020

No. Buku : 02 IPPS llX/2O2O

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Dukuhrejo

Bayan, 10 September 2O20

Bayan, 10 September 2O2O September 2020

ruan OtFr(. JNA(R ... ..

Jumlatr Rp.] tt0'ooor-

Nomor : O2lSPllXl2020 Kepada Yth.

Harap disediakan pesanan sesuai daftar berikut ini :

Jumlah Rp. 110.000

Terbilang : Seratus sepuluh ribu rupiah

Purworejo, 10 September 2020

Tempat : Balai Desa Dukuhreio