KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PESISIR BARAT

PEMILIHAN BUPATI/WAKIL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEKON ..........................

Kepada :
Nomor : 900/ /PPS/PEMILU/2020 Yth. Sekretaris KPU Pesisir Barat
Lampiran : - Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Hal : Pernyataan Tanggung Jawab di
Penggunaan Anggaran Pemilihan Krui

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : Fauzan Helmi
2 Alamat : Pekon Way redak
3 Jabatan : Sekretaris PPS Pekon Way Redak

Menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang/dana dengan rincian sebagai
berikut:

I. Rincian Pengeluaran
Uraian Keterangan
NO Kode Akun Jumlah
Pengeluaran Bukti
1 521211 Belanja Bahan Rp 425,000 Ada

2 522141 Belanja Sewa Rp 2,000,000 Ada

3 524113 Koordinasi tahapan Pilkada Rp 100,000 Ada

4 521213 1 Ada

Rp -
Jumlah

II. Penerimaan dan Pengeluaran

NO Uang yg Diterima
Kode Akun Realisasi Sisa Uang
(POK)

1 521211 Rp 2,525,000 Rp 2,525,000 0

2 522141 Rp - Rp -

Jumlah Rp 2,525,000 0

III. Rincian Realisasi PPK dan per-PPS

NO Uang yg Diterima
Nama Realisasi Sisa Uang
(POK)
1 PPS PEKON Way redak Rp - Rp 2,525,000 Rp -
2
3
4
5
6
7
8
9
Jumlah Rp 2,525,000
Atas rincian di atas, saya berkewajiban untuk menyampaikan bukti-bukti pengeluaran yang sah kepada Sekretaris KPU Pesisir Barat
yang akan dilakukan secara berjenjang.

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai pertanggungjawaban penggunaan dana PEMILIHAN BUPATI/WAKIL
BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020

Way Redak, Juli 2020

Panitia Pemungutan Suara
Pekon Way Redak
SEKRETARIS,

Fauzan Helmi
 KOMISI PEMILIHAN UMUM PESISIR BARAT
PEMILIHAN BUPATI/WAKIL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEKON WAY REDAK
BUKU KAS UMUM PEMBANTU
BULAN AGUSTUS 2020

NO TANGGAL KODE AKUN/MAK URAIAN

1 Saldo Awal

JUMLAH BULAN INI

JUMLAH BULAN LALU

JUMLAH S/D BULAN INI

SALDO

Pada hari ini ............... tanggal ................bulan ................. tahun Dua Ribu Dua Puluh, Buku Kas Umum kami tutup oleh kami didapat dalam Kas sebesar Rp.0,-
yang terdiri dari :
1 Tunai Rp.0,-
2 Saldo Bank Rp.0,-
3 Surat Berharga Lainnya Rp.0,-
4 Pajak yang belum disetor Rp.0,-

Mengetahui/Menyetujui
Panitia Pemungutan Suara
Pekon Way redak
SEKRETARIS

FAUZAN HELMI
PEMILIHAN UMUM PESISIR BARAT
I/WAKIL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020
UNGUTAN SUARA PEKON WAY REDAK
UKU KAS UMUM PEMBANTU
BULAN AGUSTUS 2020

DEBET KREDIT SALDO

Rp -

Rp -

Kas Umum kami tutup oleh kami didapat dalam Kas sebesar Rp.0,-

Way Redak, Agustus 2020

Panitia Pemungutan Suara
Pekon Way Redak
Staf Sekretariat Urs. Keuangan

JONI IRAWAN
 REKAPITULASI LAPORAN REALISASI PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN A
Bulan : Agustus BADAN PENYELENGGARA AD-HOC PADA PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI/WAKIL
Tahun : 2020 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEKON WAY REDAK

Pagu Realisasi Bulan (Rp)

No NAMA SATKER/PPK/PPS
(Rp) s.d Bulan Lalu AGUSTUS Jumlah
1 2 3 4 5 16 = 4 s/d 15
1 PPS PEKON Way Redak Rp -

JUMLAH Rp 2,525,000 Rp - Rp 2,525,000 Rp 2,525,000

Mengetahui/Menyetujui Way Redak

Panitia Pemungutan Suara Panitia Pe
Pekon Way Redak
SEKRETARIS Staf Sekreta

Fauzan Helmi
 Model Keu. REKAP.02

ITULASI LAPORAN REALISASI PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN ANGGARAN BELANJA HIBAH

ENGGARA AD-HOC PADA PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI/WAKIL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEKON WAY REDAK

Persentase (%) Sisa Anggaran

17 18 = 3 -16

100%

Way Redak, Agustus 2020

Panitia Pemungutan Suara
Pekon Way Redak
Staf Sekretariat Urs. Keuangan

Joni Irawan
 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PESISIR BARAT
BUKU REKAPITULASI PENERIMAAN & PENGELUARAN PAJAK PPN / PPH
PEMILIHAN BUPATI/WAKIL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEKON WAY REDAK

BULAN LALU BULAN INI

NO URAIAN
Penerimaan Pengeluaran Penerimaan Pengeluaran
1 2 3 4 5 6
1 PPN - -
2 PPh 21 - - 0 0
3 PPh 22 - -
4 PPh 23 - - 0 0
6 Lain-Lain - - - -

JUMLAH - - - -

Mengetahui/Menyetujui
Panitia Pemungutan Suara #REF!
Pekon Way Redak
SEKRETARIS

FAUZAN HELMI
EMILIHAN UMUM KABUPATEN PESISIR BARAT
ASI PENERIMAAN & PENGELUARAN PAJAK PPN / PPH
UPATI/WAKIL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020
PEMUNGUTAN SUARA PEKON WAY REDAK

S/D BULAN INI

SALDO
Penerimaan Pengeluaran
7=(3+5) 8=(4+6) 9=(7-8)
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -

- - -

...............,..............
Panitia Pemungutan Suara
Pekon Way Redak
Staf Sekretariat Urs. Keuangan

JONI IRAWAN
 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PESISIR BARAT
PEMILIHAN BUPATI/WAKIL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEKON ..........................
BUKU PEMBANTU PAJAK

PENERIMAAN (DEBET)
TANGGAL NO BKU URAIAN PPh Ps 21 PPh Ps 21 PPh Ps 22 PPh Ps 23 PPh Ps 23 PPh Ps 4 ayat 2 PPh Ps 4 PPN
ayat 2
5% 6% 15% 1,5%, 4% 2% 4% 10% 20% 10%

Jumlah Bulan Ini - - - - - - - -

Jumlah Bulan Lalu - - - - - - - -

Jumlah s/d Bulan Ini - - - - - - - -

Saldo

Mengetahui/Menyetujui Way redak, A

Panitia Pemungutan Suara Panitia Pemun
Pekon Way Redak Pekon Wa
SEKRETARIS Staf Sekretariat U

FAUZAN HELMI
 FORMAT Pajak.Keu.PPK-02

MUM KABUPATEN PESISIR BARAT

IL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020
TAN SUARA PEKON ..........................
PEMBANTU PAJAK

PENERIMAAN (DEBET)
PENGELUARAN SALDO
PFK Lain- (KREDIT)
Lain

- -

- -

- -

Way redak, Agustus 2020

Panitia Pemungutan Suara
Pekon Way Redak
Staf Sekretariat Urs. Keuangan

JONI IRAWAN
 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PESISIR BARAT
PEMILIHAN BUPATI/WAKIL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEKON WAY REDAK

REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : .....................

Nama Penutup Kas : ................
Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : -
Jumlah Transaksi s.d Tanggal 30 Juli 2020 : Rp -
Rp -
Jumlah Penerimaan s.d Tanggal 30 Juli 2020 Rp -
Jumlah Pengeluaran s.d Tanggal 30 Juli 2020 Rp -

Saldo Buku Rp -
Saldo Bank Rp -
Saldo Kas Rp -
Terdiri dari :

1. Uang Kertas : Pecahan Rp 100,000 = 0 lembar Rp -

Pecahan Rp 50,000 = 0 lembar Rp -
Pecahan Rp 20,000 = 0 lembar Rp -
Pecahan Rp 10,000 = 0 lembar Rp -
Pecahan Rp 5,000 = 0 lembar Rp -
Pecahan Rp 2,000 = 0 lembar Rp -
Pecahan Rp 1,000 = 0 lembar Rp -
Pecahan Rp 500 = 0 lembar Rp -

2. Uang Logam : Pecahan Rp 1,000 = 0 lembar Rp -

Pecahan Rp 500 = 0 lembar Rp -
Pecahan Rp 200 = 0 lembar Rp -
Pecahan Rp 100 = 0 lembar Rp -
Pecahan Rp 50 = 0 lembar Rp -
Pecahan Rp 25 = 0 lembar Rp -

3. Kertas/Surat Berharga dan Sebagainya Rp -

Jumlah Rp -

Perbedaan Positif/Negatif Rp -

4. Penjelasan Perbedaan Baik Positif Maupun Negatif :

Tidak ada uang pecahan senilai Rp.0,-

Mengetahui/Menyetujui
Panitia Pemungutan Suara
Pekon.................
SEKRETARIS
Way Redak,
Panitia Pemungutan Suara
Pekon.................
Staf Sekretariat Urs. Keuangan

................ ................
 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PESISIR BARAT
PEMILIHAN BUPATI/WAKIL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEKON ..........................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ................ tahun Dua Ribu Dua Puluh, Buku Kas Umum kam yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Fauzan Helmi

Jabatan : Sekretaris PPS Pekon Way Redak

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006 Kami melakukan
pemeriksaan Kas setempat pada :

Nama Lengkap : Joni Irawan

Jabatan : Staf Sekretariat Urusan Keuangan

Berdasarkan Surat Keputusan Peratin ................ Nomor : .................... TANGGAL ...................ditugaskan sebagai
Staf Sekretariat Ururan Keuangan PPS...................., Berdasarkan hasil pemeriksaan Kas serta bukti-bukti yang
berada dalam pengurusan / pengelolaan ini, ditemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang dihitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang Kertas Rp -
b. Uang logam Rp -
c. SP2d dan alat pembayaran lainnya yang belum di cairkan Rp -
d. Saldo Bank Rp -
e. Surat/Barang/Benda berharga lainnya yang diizinkan Rp -

Jumlah Rp -

Saldo uang menurut BKU, register, dan lain sebagainya berjumlah Rp -

Perbedaan positif / negatif antara saldo kas dan saldo buku Rp -

Penjelasan perbedaan positif / negatif adalah dikarenakan kesulitan uang kecil

Way dak
Redak,
, agustus 2020
Mengetahui/Menyetujui
Panitia Pemungutan Suara Panitia Pemungutan Suara
Pekon Way Redak Pekon Way redak
Staf Sekretariat Urs. Keuangan SEKRETARIS
JONI IRAWAN FAUZAN HELMI
 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PESISIR BARAT
PEMILIHAN BUPATI/WAKIL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEKON WAY REDAK

SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)

Nomor : 900/ /PPS/PILBUP/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAUZAN HELMI

NIP : -
Jabatan : Sekretaris PPS Pekon Way Redak

selaku Sekretaris PPS Pekon Way Redak memerintahkan kepada Staf Keuangan Sekretariat
PPS Pekon Way Redak agar melakukan pembayaran :

Sejumlah : Rp. - 2,525,000

Kepada :

Untuk pembayaran : Belanja ...................... PPS Pekon Way Redak

Atas Dasar :
1 Kwitansi/Nota Pembelia : -
2 Nota Barang/Bukti Lain : Nota Pembelian
3 Surat Keputusan/Tugas : -
Dibebankan pada : 034 001 051

Setuju dibayar, ...............,..............

Staf Sekretariat Urs. Keuangan Sekretaris
PPS Pekon Way Redak PPS Pekon Way Redak

JONI IRAWAN
Lembar : I / II / III / IV / V / VI No. BKU :
Tahun : 2020

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari Bendaharawan : Panitia Pemungutan Suara Pekon Way Redak

Uang sebesar : 2,000,000
Yaitu Untuk Pembayaran : Sewa Leptop Dan Frinter

Terbilang RP. 2,000,000

Way Redak, Agustus 2020

Mengetahui/Menyetujui Yang Menerima
PPS Pekon Way Redak PPS Pekon Way Redak Tanda Tangan
Sekretaris, Staf Urusan Keuangan

FAUZAN HELMI JONI IRAWAN ....................................

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut: Telah dibukukan:

dengan cukup dan baik, PPN = Rp - BKU Tgl............... No..........
PPh= Rp - Kode Rekening :.........
Rp - Tahun Anggaran : 2020
Paraf, Paraf,

.................................. ................ ................

 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PESISIR BARAT
PEMILIHAN BUPATI/WAKIL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEKON WAY REDAK

Model.Keu.KW.01
No. Buku :

KUITANSI
Nomor : 900/ /PPS/PILBUP/2020

Sudah Terima Dari : Staf Sekretariat Urs. Keuangan PPS Pekon.................

Uang Sejumlah : 2,000,000

Rp. ......

Untuk Pembayaran : Sewa Leptop Dan Frinter PPS Pekon way redak

Way redak, September

Penerima

Materai dan cap PT/CV/Toko

.....................................
DIREKTUR/PEMILIK

Way Redak, Agustus 2020 Way Redak, Agustus 2020

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setujui Dibayar
PPS Pekon Way Redak PPS Pekon Way Redak
Sekretaris
JONI IRAWAN FAUZAN HELMI
 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PESISIR BARAT
PEMILIHAN BUPATI/WAKIL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PPS PEKON WAY REDAK

DAFTAR HADIR RAPAT

Hari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Tempat : Sekretariat PPS Pemangku 3

NO. NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN KETERANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

Mengetahui, Way redak, Agustus 2020

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEKON WAY REDAK PEKON WAY REDAK
KETUA, SEKRETARIS,

HUSNI ARIF
 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PESISIR BARAT
PEMILIHAN BUPATI/WAKIL BUPATI PESISIR BARAT TAHUN 2020
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PPS PEKON WAY REDAK

NOTULEN RAPAT

Hari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Tempat : ...........................................................

SUSUNAN ACARA:

1 .......................................................

2 .......................................................

3 .......................................................

4 .......................................................

5 .......................................................

6 .......................................................

HASIL RAPAT:
 Mengetahui, Way Redak, september 2020
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEKON WAY REDAK PEKON WAY REDAK
KETUA, SEKRETARIS,
................ ................