KEMENTERIAN KESEHATAN RI Tahun Anggaran : 2021

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Nomor Bukti :

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Mata Anggaran : 524111

REKAP KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat

Jumlah : Rp 2,844,000

Terbilang : Err:511

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota berupa transport, uang harian lebih dari 8
jam, dan uang penginapan kegiatan Supervisi Pengumpulan Data Tahap II Studi
Status Gizi Indonesia (SSGI) di Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung selama
3 (tiga) hari dari tgl 3 s/d tgl 5 November 2021 a.n. Ridwan, dkk sebanyak 3
(tiga) orang sesuai SPD, Surat Tugas dan tanda bukti terlampir.

Way Kanan, 5 November 2021

Yang Menerima,

PJO/PJAL KK
NIP…………………………………..
PERINCIAN BIAYA
No. NAMA JUMLAH KETERANGAN

1 (a.n. Ridwan, dkk sejumlah 3 orang) Rp 2,844,000 Kuitansi tgl 5 November 2021

JUMLAH : Rp 2,844,000

Telah dibayar sejumlah Rp 2,844,000

Terbilang : Err:511

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl.

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes. Marthin Marietta, SE

NIP 196711271990031002 NIP. 198202232010121002
 Peraturan Menteri Keuangan No.113/ PMK.05/2012 Tanggal 3 Juli 2012
tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : ………/ /SSGI/2021

Tanggal :

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Transpor dalam kota

Dari Dinas Kesehatan Kab. Way Kanan ke Desa A (PP)
1 hari x Rp 150,000 Rp 150,000

2 Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Negeri

Uang harian dalam kota 8(delapan) jam
3 hari x Rp 150,000 Rp 450,000

3 Uang Penginapan
2 hari x Rp 229,200 Rp 458,400

Jumlah diterima Rp 1,058,400

Terbilang : Sembilan Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah

Way Kanan, 23 November 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,058,400 Rp 1,058,400

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Marthin Marietta, SE Nama

NIP 198202232010121002 NIP

PERHITUNGAN RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 1,058,400

Yang telah dibayar semula : Rp 1,058,400
Sisa kurang /lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes.
NIP 196711271990031002
o.113/ PMK.05/2012 Tanggal 3 Juli 2012
tan Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
idak Tetap.

HATAN
MASYARAKAT

KETERANGAN

nan, 23 November 2021

enerima jumlah uang sebesar

enerima,

Pembuat Komitmen,
ambang Setiaji, SKM., M.Kes.
711271990031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261088 JAKARTA PUSAT

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama
NIP : 0
Jabatan :

Berdasarkan SPD :
Nomor : ………/ /SSGI/2021
Tanggal : 0

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
,

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transpor dalam kota

Dari Dinas Kesehatan Kab. Way Kanan ke Desa A (PP)
1 hari x Rp 150,000 Rp 150,000

2 Uang Penginapan
2 hari x Rp 229,200 Rp 458,400

Jumlah Rp 608,400

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Way Kanan, 23 November 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes. Nama

NIP 196711271990031002 NIP -
 KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226

Telepon: (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933

E-mail: p3esk@litbang.depkes.go.id, Website: http://www.litbang.depkes.go.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : / /SSGI/2021

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes. / NIP 196711271990031002

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nama/NIP

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Supervisi Pengumpulan Data Tahap II Studi Status Gizi Indonesia
(SSGI) tingkat di Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan

b. Tempat tujuan b. Desa A, Desa B, Desa C

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari

b. Tanggal berangkat b. 21 November 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 23 November 2021
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat 2021
b. Akun b. 2070.SDA.001.701.EE.524113

10 Keterangan lain-lain Nomor Surat Tugas : . Tanggal :

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal : November 2021

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes

NIP 196711271990031002
 I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Dinas Kesehatan Kab. Way Kanan
Ke : Desa A
Pada tanggal : 21 November 2021
Kepala : Kadinkes Kab. Way Kanan

Nama
NIP

II. Tiba di : Desa A Berangkat dari : Desa A

Pada tanggal : 21 November 2021 Ke : Desa B
Kepala : Desa A Pada tanggal : 21 November 2021
Kepala : Desa A

III. Tiba di : Desa B Berangkat dari : Desa B

Pada tanggal : 22 November 2021 Ke : Desa C
Kepala : Desa B Pada tanggal : 22 November 2021
Kepala : Desa B

IV. Tiba di : Desa C Berangkat dari : Desa C

Pada tanggal : 23 November 2021 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Way Kanan
Kepala : Desa C Pada tanggal : 23 November 2021
Kepala : Desa C

###

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat Kedudukan) : Dinas Kesehatan Kab. Way Kanan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 23 November 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes. Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes.
NIP 196711271990031002 NIP 196711271990031002

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Kotak Pos 1226 Jakarta 10560 Indonesia
Telp : (021) 42872392, 4241921, 4261088 Fax. : (021) 42872392, 4241921

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama :
Jabatan :
Tujuan Perjalanan : Melaksanakan Supervisi Pengumpulan Data Tahap II Studi Status Gizi
Indonesia (SSGI) tingkat di Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung
Lama Perjalanan : 3 (Tiga) Hari, tanggal 21 s.d 23 November 2021
No. SPD dan Tgl :

No Uraian Kegiatan

Tempat, tgl. Bln tahun

Yang berpergian

Nama ….
NIP.
 KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
NOMOR : ....................................................

Sehubungan dengan kegiatan Pengumpulan Data Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) tahun 2021
Korwil II dengan ini kami menugaskan kepada:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk 1. Melaksanakan tugas supervisi pengumpulan data kegiatan Studi Status Gizi Indonesia
(SSGI) tahun 2021 selama ……( ……) hari dari tanggal ………s/d ……..,…….. di
Kabupaten/Kota ………….. Provinsi ……………………
2. Tidak melakukan rekam absensi datang dan pulang
3. Selama menjalankan kegiatan wajib mentaati protokol 3 M (memakai masker, menjaga
jarak, mencuci tangan dengan sabun)
4. Biaya kegiatan dibebankan pada DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya
Kesehatan Masyarakat tahun anggaran 2021

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Tanggal, bulan tahun......

Nama jabatan, .................

Nama lengkap
NIP.
 KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
NOMOR : ..........................................................

Sehubungan dengan kegiatan Pengumpulan Data Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) tahun 2021
Korwil II dengan ini kami menugaskan kepada:

Nama : …………………..., dkk (3 orang)

NIP : (terlampir)
Pangkat : (terlampir)
Jabatan : (terlampir)

Untuk : 1. Melaksanakan tugas supervisi pengumpulan data kegiatan Studi Status Gizi Indonesia (SSGI)
tahun 2021 selama ……( ……) hari dari tanggal ………s/d ……..,…….. di Kabupaten/Kota
………….. Provinsi ……………………
2. Tidak melakukan rekam absensi datang dan pulang
3. Selama menjalankan kegiatan wajib mentaati protokol 3 M (memakai masker, menjaga jarak,
mencuci tangan dengan sabun)
4. Biaya kegiatan dibebankan pada DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan
Masyarakat tahun anggaran 2021

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Tanggal, bulan tahun......

Nama jabatan, .................

Nama lengkap
NIP.
 Lampiran Surat Tugas
Nomor : ................................
Tanggal : ................................

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASKAN

Pangkat/
No Nama NIP Jabatan
Gol
1 - -
2
3

Nama jabatan, .................

Nama lengkap
NIP.