Nomor :

BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
Uang Sebesar : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuber
dari PKM Brabasan Ke Desa Sinar Laga, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Tanggal 16 November 2022 An
Lisnawati, Amd.Kep, dkk

Rp 120,000
Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar PPTK Mesuji,
Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : ……………… 2022 Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran,

SUYONO, SKM,M.Kes NIESFU SYAKHRA, Amd.Keb AJENG ANISA WULANDARI, SKM, M.KM Lisnawati, Amd.Kep
NIP. 19790820 200501 1 009 Nip. 19890405 201001 2 004 NIP. 19851119 201101 2003 NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
Barang tersebut telah diterima Telah dipungut NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp - 1 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Rp 12
PPh 21 Dinas Biasa
PPh 22 Rp -
PPh 23
............. PPh 24
NIP. . . . . . . . . . Jumlah Rp -
 2022

KAS PENGELUARAN

ja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis,
n Ke Desa Sinar Laga, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Tanggal 16 November 2022 An.
ep, dkk

2022
Yang Menerima,

Lisnawati, Amd.Kep
NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
JUMLAH
4
Rp 120,000
 Nomor :

BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
Uang Sebesar : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Biasa,Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuber
dari PKM Brabasan Ke Desa Sriwijaya, dalam rangka Penjaringan Suspek TBPada Populasi Beresiko Tanggal 1
November 2022 An. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

Rp 120,000
Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar PPTK Mesuji,
Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : ……………… 2022 Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran,

SUYONO, SKM,M.Kes NIESFU SYAKHRA, Amd.Keb AJENG ANISA WULANDARI, SKM, M.KM Lisnawati, Amd.Kep
NIP. 19790820 200501 1 009 Nip. 19890405 201001 2 004 NIP. 19851119 201101 2003 NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
Barang tersebut telah diterima Telah dipungut NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp - 1 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Rp 12
PPh 21 Dinas Biasa
PPh 22 Rp -
PPh 23
............. PPh 24
NIP. . . . . . . . . . Jumlah Rp -
 2022

KAS PENGELUARAN

ja Perjalanan Dinas Biasa,Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis,

n Ke Desa Sriwijaya, dalam rangka Penjaringan Suspek TBPada Populasi Beresiko Tanggal 14
n. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

2022
Yang Menerima,

Lisnawati, Amd.Kep
NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
JUMLAH
4
Rp 120,000
 Nomor :

BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
Uang Sebesar : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuber
dari PKM Brabasan Ke Desa Wirajaya, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko Tanggal 0
November 2022 An. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

Rp 120,000
Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar PPTK Mesuji,
Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : ……………… 2022 Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran,

SUYONO, SKM,M.Kes NIESFU SYAKHRA, Amd.Keb AJENG ANISA WULANDARI, SKM, M.KM Lisnawati, Amd.Kep
NIP. 19790820 200501 1 009 Nip. 19890405 201001 2 004 NIP. 19851119 201101 2003 NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
Barang tersebut telah diterima Telah dipungut NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp - 1 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Rp 12
PPh 21 Dinas Biasa
PPh 22 Rp -
PPh 23
............. PPh 24
NIP. . . . . . . . . . Jumlah Rp -
 2022

KAS PENGELUARAN

ja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis,
n Ke Desa Wirajaya, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko Tanggal 07
n. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

2022
Yang Menerima,

Lisnawati, Amd.Kep
NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
JUMLAH
4
Rp 120,000
 Nomor :

BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
Uang Sebesar : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuber
dari PKM Brabasan Ke Desa Berasan Makmur, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko Ta
17 November 2022 An. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

Rp 120,000
Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar PPTK Mesuji,
Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : ……………… 2022 Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran,

SUYONO, SKM,M.Kes NIESFU SYAKHRA, Amd.Keb AJENG ANISA WULANDARI, SKM, M.KM Lisnawati,Amd.Kep
NIP. 19790820 200501 1 009 Nip. 19890405 201001 2 004 NIP. 19851119 201101 2003 NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
Barang tersebut telah diterima Telah dipungut NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp - 1 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Rp 12
PPh 21 Dinas Biasa
PPh 22 Rp -
PPh 23
............. PPh 24
NIP. . . . . . . . . . Jumlah Rp -
 2022

KAS PENGELUARAN

ja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis,
n Ke Desa Berasan Makmur, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko Tanggal
2 An. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

2022
Yang Menerima,

Lisnawati,Amd.Kep
NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
JUMLAH
4
Rp 120,000
 Nomor :

BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
Uang Sebesar : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuber
dari PKM Brabasan Ke Desa Brabasan, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko Tanggal 1
November 2022 An. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

Rp 120,000
Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar PPTK Mesuji,
Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : ……………… 2022 Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran,

SUYONO, SKM,M.Kes NIESFU SYAKHRA, Amd.Keb AJENG ANISA WULANDARI, SKM, M.KM Lisnawati,Amd.Kep
NIP. 19790820 200501 1 009 Nip. 19890405 201001 2 004 NIP. 19851119 201101 2003 NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
Barang tersebut telah diterima Telah dipungut NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp - 1 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Rp 12
PPh 21 Dinas Biasa
PPh 22 Rp -
PPh 23
............. PPh 24
NIP. . . . . . . . . . Jumlah Rp -
 2022

KAS PENGELUARAN

ja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis,
n Ke Desa Brabasan, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko Tanggal 18
n. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

2022
Yang Menerima,

Lisnawati,Amd.Kep
NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
JUMLAH
4
Rp 120,000
 Nomor :

BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
Uang Sebesar : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuber
dari PKM Brabasan Ke Desa Mekar Jaya, dalam rangka Penjaringan Suspek TBPada Populasi Beresiko Tangga
November 2022 An. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

Rp 120,000
Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar PPTK Mesuji,
Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : ……………… 2022 Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran,

SUYONO, SKM,M.Kes NIESFU SYAKHRA, Amd.Keb AJENG ANISA WULANDARI, SKM, M.KM Lisnawati,Amd.Kep
NIP. 19790820 200501 1 009 Nip. 19890405 201001 2 004 NIP. 19851119 201101 2003 NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
Barang tersebut telah diterima Telah dipungut NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp - 1 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Rp 12
PPh 21 Dinas Biasa
PPh 22 Rp -
PPh 23
............. PPh 24
NIP. . . . . . . . . . Jumlah Rp -
 2022

KAS PENGELUARAN

ja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis,
n Ke Desa Mekar Jaya, dalam rangka Penjaringan Suspek TBPada Populasi Beresiko Tanggal 11
n. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

2022
Yang Menerima,

Lisnawati,Amd.Kep
NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
JUMLAH
4
Rp 120,000
 Nomor :

BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
Uang Sebesar : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuber
dari PKM Brabasan Ke Desa Mekar Sari, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko Tanggal
November 2022 An. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

Rp 120,000
Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar PPTK Mesuji,
Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : ……………… 2022 Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran,

SUYONO, SKM,M.Kes NIESFU SYAKHRA, Amd.Keb AJENG ANISA WULANDARI, SKM, M.KM Lisnawati,Amd.Kep
NIP. 19790820 200501 1 009 Nip. 19890405 201001 2 004 NIP. 19851119 201101 2003 NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
Barang tersebut telah diterima Telah dipungut NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp - 1 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Rp 12
PPh 21 Dinas Biasa
PPh 22 Rp -
PPh 23
............. PPh 24
NIP. . . . . . . . . . Jumlah Rp -
 2022

KAS PENGELUARAN

ja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis,
n Ke Desa Mekar Sari, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko Tanggal 09
n. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

2022
Yang Menerima,

Lisnawati,Amd.Kep
NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
JUMLAH
4
Rp 120,000
 Nomor : 2022

BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
Uang Sebesar : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis,
dari PKM Brabasan Ke Desa Muara Tenang, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko Tanggal 10
November 2022 An. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

Rp 120,000
Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar PPTK Mesuji, 2022
Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : ……………… 2022 Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran,

SUYONO, SKM,M.Kes NIESFU SYAKHRA, Amd.Keb AJENG ANISA WULANDARI, SKM, M.KM Lisnawati,Amd.Kep
NIP. 19790820 200501 1 009 Nip. 19890405 201001 2 004 NIP. 19851119 201101 2003 NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
Barang tersebut telah diterima Telah dipungut NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp - 1 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Rp 120,000
PPh 21 Dinas Biasa
PPh 22 Rp -
PPh 23
............. PPh 24
NIP. . . . . . . . . . Jumlah Rp -
 Nomor :

BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
Uang Sebesar : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuber
dari PKM Brabasan Ke Desa Muara Tenang Timur, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresik
Tanggal 12 November 2022 An. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

Rp 120,000
Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar PPTK Mesuji,
Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : ……………… 2022 Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran,

SUYONO, SKM,M.Kes NIESFU SYAKHRA, Amd.Keb AJENG ANISA WULANDARI, SKM, M.KM Lisnawati,Amd.Kep
NIP. 19790820 200501 1 009 Nip. 19890405 201001 2 004 NIP. 19851119 201101 2003 NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
Barang tersebut telah diterima Telah dipungut NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp - 1 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Rp 12
PPh 21 Dinas Biasa
PPh 22 Rp -
PPh 23
............. PPh 24
NIP. . . . . . . . . . Jumlah Rp -
 2022

KAS PENGELUARAN

ja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis,
n Ke Desa Muara Tenang Timur, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko
mber 2022 An. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

2022
Yang Menerima,

Lisnawati,Amd.Kep
NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
JUMLAH
4
Rp 120,000
 Nomor :

BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
Uang Sebesar : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuber
dari PKM Brabasan Ke Desa Gedung Ram, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko Tangg
November 2022 An. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

Rp 120,000
Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar PPTK Mesuji,
Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : ……………… 2022 Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran,

SUYONO, SKM,M.Kes NIESFU SYAKHRA, Amd.Keb AJENG ANISA WULANDARI, SKM, M.KM Lisnawati,Amd.Kep
NIP. 19790820 200501 1 009 Nip. 19890405 201001 2 004 NIP. 19851119 201101 2003 NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
Barang tersebut telah diterima Telah dipungut NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp - 1 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Rp 12
PPh 21 Dinas Biasa
PPh 22 Rp -
PPh 23
............. PPh 24
NIP. . . . . . . . . . Jumlah Rp -
 2022

KAS PENGELUARAN

ja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis,
n Ke Desa Gedung Ram, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko Tanggal 15
n. Lisnawati, Amd.Kep,dkk

2022
Yang Menerima,

Lisnawati,Amd.Kep
NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
JUMLAH
4
Rp 120,000
 Nomor :

BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
Uang Sebesar : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuber
dari PKM Brabasan Ke Desa Gedung Mulya, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko Tang
November 2022 An. Lisnawati, Amd.Kep, dkk

Rp 120,000
Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar PPTK Mesuji,
Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : ……………… 2022 Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran,

SUYONO, SKM,M.Kes NIESFU SYAKHRA, Amd.Keb AJENG ANISA WULANDARI, SKM, M.KM Lisnawati,Amd.Kep
NIP. 19790820 200501 1 009 Nip. 19890405 201001 2 004 NIP. 19851119 201101 2003 NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
Barang tersebut telah diterima Telah dipungut NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp - 1 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Rp 12
PPh 21 Dinas Biasa
PPh 22 Rp -
PPh 23
............. PPh 24
NIP. . . . . . . . . . Jumlah Rp -
 2022

KAS PENGELUARAN

ja Perjalanan Dinas Biasa, Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis,
n Ke Desa Gedung Mulya, dalam rangka Penjaringan Suspek TB Pada Populasi Beresiko Tanggal 08
n. Lisnawati, Amd.Kep, dkk

2022
Yang Menerima,

Lisnawati,Amd.Kep
NIP.19840512 201407 2 003

Perincian Pembayaran
JUMLAH
4
Rp 120,000