Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan EDUKASI GIZI SEIMBANG ( MAKAN BUAH DAN SAYUR ) DI
sekolah ( BAYUR ) Ke SD N 1 Pakuan Ratu, SD N 2 Pakuan Ratu dan SD N 3 Pakuan Ratu A.n
Khabibul Karim , S.Kep.Ners, Jusman, Skm, Mepiyana Putri, Skm dan Try Andiny, S.Tr.Gz pada
Tanggal 1, 2 dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Khabibul Karim, S.Kep.Ners

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 2.550.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja Snack/Buah (Kelengkeng, Anggur, Apel, Jeruk) di Toko CFP a.n Dian untuk
Kegiatan EDUKASI GIZI SEIMBANG ( MAKAN BUAH DAN SAYUR ) DI sekolah ( BAYUR ) Ke SD N 1
Pakuan Ratu, SD N 2 Pakuan Ratu dan SD N 3 Pakuan Ratu pada Tanggal 1, 2 dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Dua Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb DIAN

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp102.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 375.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja Fc di AGDHIM a.n Ahmad Untuk Kegiatan PF PUSTU DAN DANSA ( PF ) Pada Tanggal 1
Agustus 2022

TERBILANG Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Ahmad

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 150.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja Pena Off Black Snowman di SNK a.n Sauqi Untuk Kegiatan PF PUSTU DAN DANSA ( PF
) Pada Tanggal 1 Agustus 2022

TERBILANG Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sauqi

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan PF PUSTU DAN DANSA ( PF ) Ke Kampung Pakuan Ratu,
Gunung Waras dan Gunung Cahya A.n Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes, Rena Anggraini, S.Tr.Kep,
Septian Rini, Amd.Keb dan Linda Sari, Amd.Keb pada Tanggal 1, 2 dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Validasi sasaran hasil cakupan GME, depresi, ODGJ berat,
penyalahgunaan Napza, dan bunuh diris ( GME ) Ke Kampung Pakuan Ratu, Way tawar dan
NEgara Tama A.n dr. Untari Eka Marta, Nurmalina, S.St, dr.Wayan Heri Susante dan Firmansyah
pada Tanggal 1, 2 dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb dr,Untari Eka Marta

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.050.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala ( PKB ) Ke Kampung
Tanjung ratu, Way Tawar dan Negara Sakti A.n Hendra Pranata, Amd.Kg, Sri Nurlela, Amd.Ak ,
Eva Sari dan Diana Pungky, S.Kom pada Tanggal 1, 2 dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Hendra Pranata, Amd.Kg

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 300.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pelaksanaan SDIDTK DI PAUD/TK Ke Rumbih A.n Hfitta
Sari Dewi, Amd.Keb da Vivin Friskilawati, Amd Keb dan Siska Nila Sari, Amd.Keb pada Tanggal 2
Agustus 2022

TERBILANG Tiga Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Fitta Sari Dewi, Amd.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 300.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pelaksanaan SDIDTK DI PAUD/TK Ke Negara Ratu A.n
Oktaria Puspitasari, S.St, Peny Mia, Amd.Keb dan Majar Purnama, S.m pada Tanggal 2 Agustus
2022

TERBILANG Tiga Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Oktaria Puspitasari, S.St

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 600.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pelaksanaan SDIDTK DI PAUD/TK Ke Negara Sakti 1 dan
Negara Sakti 2 A.n Rahmaini, Amd.Keb, Hanik Ma'rifah, Amd.Keb dan Iga Hartika Wulan,
Amd.Keb pada Tanggal 2 dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Enam Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Rahmaini, Amd.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 600.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pelaksanaan SDIDTK DI PAUD/TK Ke Tanjung Ratu dan
Pakuan Agung A.n Karminiati, S.St, Novi Yani, Amd Keb dan Eka Ismawati, S.St pada Tanggal 2
dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Enam Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Kaminiati, S.St

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 900.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pelaksanaan SDIDTK DI PAUD/TK Ke Karang Agung 1,
Karang Agung 2 dan Karang Agung 3 A.n Putu Candrawati, S.Tr.Keb, Elia Lestari, Amd.Keb dan
Lupi Arsahana, Amd.Keb pada Tanggal 2, 3 dan 4 Agustus 2022

TERBILANG Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Putu Candrawati, S.Tr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Pakuan ratu A.n Erina Mulyaningsih, S.St.,M.Kes
dan Vivin Friskilawati, Amd.Keb pada Tanggal 4 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Negara Tama A.n Hendra Pranata, Amd.Kg dan
Siska Nila Sari,Amd.Keb pada Tanggal 4 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Hendra Pranata, Amd.Kg

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Way tawar A.n Sri Nurlela, Amd.Ak dan Maria
Selviani Dhiu Radho, S.Kep pada Tanggal 4 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sri Nurlela, Amd.Ak

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Gunung Cahya A.n Rena Anggraini, S.Tr.Kep dan
Rahma, S.Apt pada Tanggal 4 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Rena Anggraini, S.Tr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Tanjung Ratu A.n Karminiati, S.St dan Eka
Ismawati, S.St pada Tanggal 4 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Karminiati, S.St

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Negara Sakti A.n Rahmaini, Amd.Keb dan Iga
Hartika Wulan, Amd.Keb pada Tanggal 4 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Rahmaini, Amd.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Rumbih A.n Fitta Sari Derwi, Amd.Keb dan Yayuk
rahmawati, Amd.Keb pada Tanggal 4 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Fitta Sari Dewi, Amd.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Negara Ratu A.n Oktaria Puspitasari, S.St dan
Majar Purnama S, S.M pada Tanggal 4 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Oktaria Puspitasari, S.St

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan EDUKASI GIZI SEIMBANG ( MAKAN BUAH DAN SAYUR )
DI sekolah ( BAYUR ) Ke SD N 1 Way Tawar, SD N Rumbih dan SD N Gunung Cahya A.n Khabibul
Karim , S.Kep.Ners, Jusman, Skm, Mepiyana Putri, Skm dan Try Andiny, S.Tr.Gz pada Tanggal 4,
5 dan 6 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Khabibul Karim, S.Kep.Ners

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 2.550.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja Snack/Buah (Kelengkeng, Anggur, Apel, Jeruk) di CFP a.n Dian untuk
Kegiatan EDUKASI GIZI SEIMBANG ( MAKAN BUAH DAN SAYUR ) DI sekolah ( BAYUR ) Ke SD N
1 Way Tawar, SD N Rumbih dan SD N Gunung Cahya pada Tanggal 4, 5 dan 6 Agustus 2022

TERBILANG Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb DIAN

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp102,000- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Validasi sasaran hasil cakupan GME, depresi, ODGJ berat,
penyalahgunaan Napza, dan bunuh diris ( GME ) Ke Kampung Karang Agung, Negara Sakti dan
NEgara Ratu A.n dr. Untari Eka Marta, Nurmalina, S.St, dr.Wayan Heri Susante dan Firmansyah
pada Tanggal 4,5 dan 6 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb dr.Untari Eka Marta

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 800.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan PF PUSTU DAN DANSA ( PF ) Ke Kampung Way tawar
dan Negara Tama A.n Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes, Rena Anggraini, S.Tr.Kep, Septian Rini,
Amd.Keb dan Linda Sari, Amd.Keb pada Tanggal 5 dan 6 Agustus 2022

TERBILANG Delapan Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St., M.kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 700.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala ( PKB ) Ke Kampung
Rumbih dan Negara Ratu A.n Hendra Pranata, Amd.Kg, Sri Nurlela, Amd.Ak , Eva Sari dan Diana
Pungky, S.Kom pada Tanggal 5 dan 6 Agustus 2022

TERBILANG Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Hendra Pranata, Amd.Kg

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pelaksanaan SDIDTK DI PAUD/TK Ke Rumbih A.n
Noviyani, S.Tr.Keb dan Iga Hartika Wulan, Amd.Keb pada Tanggal 6 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Noviyani, S.Tr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 300.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Validasi sasaran hasil cakupan GME, depresi, ODGJ berat,
penyalahgunaan Napza, dan bunuh diris ( GME ) Ke Kampung Rumbih A.n dr. Untari Eka Marta,
dr.Wayan Heri Susante dan Firmansyah pada Tanggal 8 Agustus 2022

TERBILANG Tiga Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb dr.Untari Eka Marta

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Gunung Waras A.n Nurmalina,S.St dan Vivin
pada Tanggal 8 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Nurmalina,S.St

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Karang Agung A.N. Putu Candrawati, S.Tr.Keb
dan Siska Nila pada Tanggal 8 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Putu Candrawati, S.Tr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan EDUKASI GIZI SEIMBANG ( MAKAN BUAH DAN SAYUR )
DI sekolah ( BAYUR ) Ke SSD N Negara Ratu, SD N 2 Karang Agung dan SD N Gunung Waras A.n
Khabibul Karim , S.Kep.Ners, Jusman, Skm, Mepiyana Putri, Skm dan Try Andiny, S.Tr.Gz pada
Tanggal 8,9 dan 10 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Khabibul Karim, S.Kep.Ners

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp102,000- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp2.550.000,-
Dibayarkan Belanja Snack/Buah (Kelengkeng, Anggur, Apel, Jeruk) di CFP a.n Dian untuk
Kegiatan EDUKASI GIZI SEIMBANG ( MAKAN BUAH DAN SAYUR ) DI sekolah ( BAYUR ) Ke SSD
N Negara Ratu, SD N 2 Karang Agung dan SD N Gunung Waras pada Tanggal 8, 9 dan 10 Agustus
2022

TERBILANG Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb DIAN

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp102.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan PF PUSTU DAN DANSA ( PF ) Ke Kampung Rumbih,
Negara Ratu dan Negara Sakti A.n Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes, Rena Anggraini, S.Tr.Kep,
Septian Rini, Amd.Keb dan Linda Sari, Amd.Keb pada Tanggal 8,9 dan 10 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St., M.kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Kelas Ibu hamil (KIH) Ke Kampung Pakuan
Ratu, Tanjung Ratu dan Rumbih A.n Hendra Pranata, Amd.Kg, Sri Nurlela, Amd.Ak, Maria dan
Rahma pada Tanggal 8, 9 dan 10 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Hendra Pranata, Amd.Kg

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 400.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas KegiatanPembinaan Kesehatan olga anak sekolah( PKOS ) Ke
Kampung SD N 1 Pakuan ratu A.n Hkhabibul Kari, S.Kep.Ners, Rena Anggraini, S.Tr.Keb, Maria
dan Rahma pada Tanggal 11 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Khabibul Karim, S.Kep.Ners

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 350.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Snack di warung Fajar a.n Sutirah Untuk Kegiatan Pembinaan Kesehatan olga anak
sekolah( PKOS ) Ke Kampung SD N 1 Pakuan ratu Pada Tanggal 11 Agustus 2022

TERBILANG Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sutirah

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 .

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp14.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 450.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Flamboyan 1 dan Flamboyan 2 Kampung Negara Sakti A.n Jusman, Skm, dan Yayuk
Rahmawati, Amd.Keb pada Tanggal 11 dan 12 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Jusman, SKM

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

 BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 450.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Betik Hati 1 dan Betik Hati 2 Kampung Negara Ratu A.n Erina Mulyaningsih dan Majar Purnama
pada Tanggal 11 dan 12 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 450.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Sandora 1 dan Sandora 2 Kampung Rumbih A.n Sri Nurlela dan Novi yani, Amd.Keb pada
Tanggal 11 dan 12 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sri Nurlela

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

 BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp675.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Dahlia 1, Dahlia 2dan Dahlia 3 Kampung Karang Agung A.n Hendra Pranata, Amd.Kg dan Eka
Ismawati, S.St pada Tanggal 11 , 12 dan 13 Agustus 2022

TERBILANG Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Hendra Pranata, Amd.Kg

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Serai Serumpun 2 Kampung Gunung Waras A.n Rena Anggraini, S.Tr.Keb dan Lupi Arsahana
pada Tanggal 12 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Rena Anggraini, S.Tr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 400.000,-
Dibayarkan Perjalanan Dinas KegiatanPembinaan Kesehatan olga anak sekolah( PKOS ) Ke
Kampung SD N 3 Pakuan ratu A.n Erina Mulyaningsih, S.St., Mkes , Rena Anggraini, S.Tr.Keb,
Maria dan Rahma pada Tanggal 13 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 350.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Snackdi warung Heni .an Heni Untuk Kegiatan Pembinaan Kesehatan olga anak
sekolah( PKOS ) Ke Kampung SD N 3 Pakuan ratu Pada Tanggal 13 Agustus 2022

TERBILANG Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb HENI

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp14,000- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 400.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan EDUKASI GIZI SEIMBANG ( MAKAN BUAH DAN SAYUR )
DI sekolah ( BAYUR ) Ke SD N Rumbih A.n Khabibul Karim , S.Kep.Ners, Jusman, Skm,
Mepiyana Putri, Skm dan Try Andiny, S.Tr.Gz pada Tanggal 13 Agustus 2022
2022

TERBILANG Empat Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Khabibul Karim, S.Kep.Ners

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp14.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 300.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Intervensi Lanjut termasuk Perkesmas
dalam rangka Intervensi Hasil PIS-PK Ke Kampung Gunung Waras A.n Sri Nurlela,Amd.Ak,
dr.Wayan Heri Susante Vivin Friskilawati, Amd.Keb dan pada Tanggal 13 Agustus 2022

TERBILANG Tiga Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sri Nurlela, Amd.Ak

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 400.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan PF PUSTU DAN DANSA ( PF ) Ke Kampung Tanjung ratu
A.n Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes, Rena Anggraini, S.Tr.Kep, Septian Rini, Amd.Keb dan Linda
Sari, Amd.Keb pada Tanggal 15 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Deteksi dini Faktor resiko PTM di posbindu PTM dan
Posyandu lansia ( PT ) Ke Kampung Tanjung ratu A.n dr.Untari Eka Marta dan dr.Wayan Heriu
Susante pada Tanggal 15 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb dr.Untari Eka Marta

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp450.000,-
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Sekar Tanjung 1 dan Sekar Tanjung 2 Kampung Tanjung Ratu A.n Sri nurlela dan Majar
Purnama pada Tanggal 15 dan 16 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sri Nurlela Amd.Ak

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 450.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Flamboyan 3 Kmapung NEgara Sakti dan Dahlia 4 Kampung Karang Agung A.n Hendra Pranata,
Amd.Kg dan Eka Ismawati, S.ST pada Tanggal 15 dan 16 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Hendra Pranata, Amd.Kg

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 450.000,-
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Melati 1 dan Melati 2 Kampung Pakuan Ratu A.n Jusman, Skm dan Siska Nila Sari, Amd.Keb
pada Tanggal 15 dan 16 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Jusman, SKM

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 675.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Seroja 1, Seroja 2 dan Seroja 3 Kmapung Way Tawar A.n Khabibul Karim, S.Kep.Ners dan Iga
Hartika Wulan, Amd.Keb pada Tanggal 15, 16 dan 17 Agustus 2022

TERBILANG Enam Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Khabibul Karim, S.Kep.Ners

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Serai Serumpun 3 Kampung Gunung Waras A.n Rena Anggraini, S.Tr.Keb dan Lupi Arsahana,
Amd.Keb pada Tanggal 16 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Rena Anggraini, S.Tr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp14.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 400.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pelaksanaan posyandu remaja (POSREM) Ke Kampung
Pakuan Ratu A.n Erina Mulyaningsih, S.St.,M.Kes, dr.Rizky Yulia, Matia dan Try Andini pada
Tanggal 16 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St.M.Kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 300.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Intervensi Lanjut termasuk Perkesmas
dalam rangka Intervensi Hasil PIS-PK Ke Kampung Gunung Waras A.n Jusman, Skm, Maria,
Skep dan Novi Yani, Amd.Kebdan pada Tanggal 17 Agustus 2022

TERBILANG Tiga Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Jusman, Skm

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 400.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan PF PUSTU DAN DANSA ( PF ) Ke Kampung Karang Agung
A.n Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes, Rena Anggraini, S.Tr.Kep, Septian Rini, Amd.Keb dan Linda
Sari, Amd.Keb pada Tanggal 17 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St.M.Kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp350.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala ( PKB ) Ke Kampung
Gunung Waras A.n Hendra Pranata, Amd.Kg, Sri Nurlela, Amd.Ak , Vivivn dan Siska pada
Tanggal 17 Agustus 2022

TERBILANG Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Hendra Pranta, Amd.Ak

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 450.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Deteksi dini Faktor resiko PTM di posbindu PTM dan
Posyandu lansia ( PT ) Ke Kampung Gunung Cahya dan Gunung Waras A.n dr.Untari Eka Marta
dan dr.Wayan Heriu Susante pada Tanggal 17 dan 18 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb dr.Untari Eka Marta

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Melati 3 Kampung Pakuan Ratu A.n Jusman, Skm dan Siska Nila Sari, Amd.Keb pada Tanggal 18
Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Jusman, SKM

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Tulip kampung Guanung Cahya A.n Sri nurlela dan Elia Lestari, Amd.Keb pada Tanggal 18
Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sri Nurlela, Amd.Ak

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Serai Serumpun 1 Kampung Gunung Waras A.n Rena Anggraini, S.Tr.Keb dan Lupi Arsahana,
Amd.Keb pada Tanggal 18 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Rena Anggraini, S.Tr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Kelas Ibu hamil (KIH) Ke Kampung Karang
Agung, Gunung Cahya dan Negara Sakti A.n Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes, Hendra Pranata,
Amd.Kg, Maria dan Rahma pada Tanggal 18, 19 dan 20 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St.M.Kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 450.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Deteksi dini Faktor resiko PTM di posbindu PTM dan
Posyandu lansia ( PT ) Ke Kampung Rumbih dan Negara Ratu A.n dr.Untari Eka Marta dan
dr.Wayan Heriu Susante pada Tanggal 19 dan 20 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb dr. Untari Eka Marta

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 800.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas KegiatanPembinaan Kesehatan olga anak sekolah( PKOS ) Ke SD N
1 Way Tawar dan SDN Negara Tama A.n ena Anggraini, S.Tr.Keb,Sri Nurlela, Mepiyana Putri
dan Try Andini pada Tanggal 19 dan 20 Agustus 2022

TERBILANG Delapan Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Rena Anggraini, S.Tr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp700.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Snack di warung WIDATU a.n Darsih Untuk Kegiatan Pembinaan Kesehatan olga
anak sekolah( PKOS ) Ke SD N 1 Way Tawar dan SDN Negara Tama Pada Tanggal 19 dan 20
Agustus 2022

TERBILANG Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Darsih

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp28,000- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 800.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan PF BPM Ke BPM Way tawar dan BPM Negara Tama A.n
Khabibul Karim, S.Kep.Ners, Jusman, Skm, Novi Yani, Amd.Keb dan hanik Ma'rifah, Amd.Keb
pada Tanggal 19 dan 20 Agustus 2022

TERBILANG Delapan Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Khabibul Karim, S.Kep.Ners

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp60.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja FC di toko AGDHIM, a.n Ahmad Untuk Kegiatan PF BPM Pada Tanggal 19
Agustus 2022

TERBILANG Enam Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Ahmad

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 180.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja ATK Pena Off Black Snowman di Toko SNK a.n Sauqi Untuk Kegiatan PF BPM
Pada Tanggal 19 Agustus 2022

TERBILANG Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sauni

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 400.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas KegiatanPembinaan Kesehatan olga anak sekolah( PKOS ) Ke SD N
Tanjung ratu A.n Khabibul karim, S.Kep.Ners, Jusman, Skm, Mepiyana Putri dan Try Andini
pada Tanggal 22 Agustus 2022

TERBILANG Enam Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Khabibul Karim, S.Kep.Ners

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 350.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Snack di warung Fajar a.n sutirah Untuk Kegiatan Pembinaan Kesehatan olga anak
sekolah( PKOS ) Ke SD N Tanjung Ratu Pada Tanggal 22 Agustus 2022

TERBILANG Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sutirah

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp14-000 Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, lmunisasi Tambahan maupun Kegiatan Defaulter Tracking ( IMP) Ke
Sandora 3 Kampung Rumbih A.n Sri nurlela dan Novi Yani, Amd.Keb pada Tanggal 22 Agustus
2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sri Nurlela, Amd.Ak

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 450.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Deteksi dini Faktor resiko PTM di posbindu PTM dan
Posyandu lansia ( PT ) Ke Kampung Way tawar dan Tanjung Ratu A.n dr.Untari Eka Marta dan
dr.Wayan Heriu Susante pada Tanggal 22 dan 23 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb dr.Untari Eka Marta

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Kelas Ibu hamil (KIH) Ke Kampung Negara
Ratu, Gunung Waras dan Way Tawar A.n Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes, Hendra Pranata,
Amd.Kg, Maria dan Rahma pada Tanggal 22, 23 dan 24 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St.,M.Kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 150.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pendampingan penduduk dengan masalah gizi ( PGIZ )
Ke Kampung Ngunung Waras A.n Nurmalina, S.St pada Tanggal 22 Agustus 2022

TERBILANG Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Nurmalina, S.St

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp150.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pendampingan penduduk dengan masalah gizi ( PGIZ )
Ke Kampung Karang Agung A.n Putu Candrawati, S.TR.Keb pada Tanggal 22 Agustus 2022

TERBILANG Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Putu Candrawati, S.Tr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 150.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pendampingan penduduk dengan masalah gizi ( PGIZ )
Ke Kampung Tanjung Ratu A.n Karminiati, S.St pada Tanggal 22 Agustus 2022

TERBILANG Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Karminiati, S.St

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 150.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pendampingan penduduk dengan masalah gizi ( PGIZ )
Ke Kampung Negara Sakti A.n Rahmaini, Amd.Keb t pada Tanggal 22 Agustus 2022

TERBILANG Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Rahmaini, Amd.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 150.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pendampingan penduduk dengan masalah gizi ( PGIZ )
Ke KampungRumbih A.n Fitta Sari Dewi, Amd.Keb t pada Tanggal 22 Agustus 2022

TERBILANG Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Fitta Sari Dewi, Amd.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 150.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pendampingan penduduk dengan masalah gizi ( PGIZ )
Ke Kampung Negara Ratu A.n Oktaria Puspitasari, S.St pada Tanggal 22 Agustus 2022

TERBILANG Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Oktaria Puspitasari, S.St

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 150.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pendampingan penduduk dengan masalah gizi ( PGIZ )
Ke Kampung Negara Tama A.n Lisha Handayani, S.TR.Keb pada Tanggal 22 Agustus 2022

TERBILANG Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Lisha Handayani, S.Tr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp125.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pendampingan penduduk dengan masalah gizi ( PGIZ )
Ke Kampung Way tawar A.n Noviyani, S.TR.Keb pada Tanggal 22 Agustus 2022

TERBILANG Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Noviyani, S.Tr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 125.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pendampingan penduduk dengan masalah gizi ( PGIZ )
Ke Kampung Gunung Cahya A.n Septian Rini, Amd.Keb t pada Tanggal 22 Agustus 2022

TERBILANG Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Septian Rini, Amd.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp125.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pendampingan penduduk dengan masalah gizi ( PGIZ )
Ke Kampung Pakuan Ratu A.n Linda Sari, Amd.Keb pada Tanggal 22 Agustus 2022

TERBILANG Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Linda Sari, Amd.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 400.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan EDUKASI GIZI SEIMBANG ( MAKAN BUAH DAN SAYUR )
DI sekolah ( BAYUR ) Ke SD N Negara Sakti A.n Khabibul Karim , S.Kep.Ners, Jusman, Skm,
Mepiyana Putri, Skm dan Try Andiny, S.Tr.Gz pada Tanggal 23 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Khabibul Karim, S.Kep.Ners

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 850.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja Snack/Buah (Kelengkeng, Anggur, Apel, Jeruk) di cfp a.n Dian untuk
Kegiatan EDUKASI GIZI SEIMBANG ( MAKAN BUAH DAN SAYUR ) di toko CFP a.n Dian DI
sekolah ( BAYUR ) Ke SD N Negara Sakti pada Tanggal 23 Agustus 2022

TERBILANG Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Dian

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp24.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.050.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala ( PKB ) Ke Kampung
Pakuan ratu, Gunung Cahya dan Karang Agung A.n Rena Anggraini, S.Tr.Keb, Sri Nurlela,
Amd.Ak , Noviyani, S.Tr.Keb dan Septian Rini, Amd.Keb pada Tanggal 23, 24 dan 25 Agustus
2022

TERBILANG Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Rena Anggraini, S.Tr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 450.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Deteksi dini Faktor resiko PTM di posbindu PTM dan
Posyandu lansia ( PT ) Ke Kampung Karang Agung dan Negara Sakti A.n dr.Untari Eka Marta
dan dr.Wayan Heriu Susante pada Tanggal 24 dan 25 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb dr. Untari Eka Marta

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 800.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas KegiatanPembinaan Kesehatan olga anak sekolah( PKOS ) Ke SD N
Gunung Waras dan SD N Rumbih A.n Khabibul karim, S.Kep.Ners, Jusman, Skm, Mepiyana Putri
dan Try Andini pada Tanggal 24 dan 25 Agustus 2022

TERBILANG Delapan Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Khabibul Karim, S.Kep.Ners

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp700.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Snack di warung Heni a.n Heni Untuk Kegiatan Pembinaan Kesehatan olga anak
sekolah( PKOS ) Ke SD N Gunung Waras dan SD N Rumbih Pada Tanggal 24 dan 25 Agustus
2022

TERBILANG Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Heni

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp28,000- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 400.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas KegiatanPembinaan Kesehatan olga anak sekolah( PKOS ) Ke SD N
Gunung Cahya A.n Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes, Hendra Pranata, Amd.Kg, Maria dan
Rahma pada Tanggal 25 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St.,M.Kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp350.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Snack ai Warung Fajar a.n Sutirah Untuk Kegiatan Pembinaan Kesehatan olga anak
sekolah( PKOS ) Ke SD N Gunung Cahya Pada Tanggal 25 Agustus 2022

TERBILANG Tiga Ratuus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sutirah

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp14.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 800.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas KegiatanPembinaan Kesehatan olga anak sekolah( PKOS ) Ke SD N
Negara Ratu dan SD N 2 Negara Sakti A.n Khabibul karim, S.Kep.Ners, Jusman, Skm, Maria dan
Rahma pada Tanggal 24 dan 25 Agustus 2022

TERBILANG Delapan Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Khabibul Karim, S.Kep.Ners

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 700.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Snack di warung WIDATU a.n darsih Untuk Kegiatan Pembinaan Kesehatan olga
anak sekolah( PKOS ) Ke SD N Negara Ratu dan SD N 2 Negara Sakti Pada Tanggal 24 dan 25
Agustus 2022

TERBILANG Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Darsih

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp28.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp5.400,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Foto Copy Untuk Kegiatan Pembinaan Kesehatan olga anak sekolah( PKOS ) Pada
Tanggal 25 Agustus 2022

TERBILANG Lima Ribu Empat Ratus Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 600.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Intervensi Lanjut termasuk Perkesmas
dalam rangka Intervensi Hasil PIS-PK Ke Kampung Way Tawar dan Tanjung Ratu A.N Erina
Mulyaningsih, S.St.,M.Kes, dr Wayan Heri Susante dan Vivin Friskilawati, Amd.Keb pada Tanggal
26 dan 27 Agustus 2022

TERBILANG Enam Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 400.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan SENAM BERSAMA tk kampung ( SB ) Ke Kampung
Tanjung Ratu A.N Rena Anggraini, dr.Untari eka marta, Peny mia dan elia lestari pada Tanggal
26 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Rena Anggaraini, S.Tr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp800.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan SENAM BERSAMA tk kampung ( SB ) Ke Kampung
Negara Sakti dan Rumbih A.N Hendra Pranata, Amd.Kg, Sri Nurlela, Amd.Ak, Novi Yani, Amd.Keb
dan Hanik ma'rifah, Amd.Keb pada Tanggal 26 dan 27 Agustus 2022

TERBILANG Delapan Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Hendra Pranata, Amd.Kg

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.400.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja Snack/Minuman di toko ABK cake and cookies a.n Erma Untuk Kegiatan
SENAM BERSAMA tk kampung ( SB ) Pada Tanggal 26 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erma

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp56,000- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja Banne di percetakanan Kurnia a.n Kurniawan r Untuk Kegiatan SENAM
BERSAMA tk kampung ( SB ) Pada Tanggal 26 Agustus 2022

TERBILANG Tiga Ratuus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Kurniawan

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp8.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 800.000,-
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan SENAM BERSAMA tk kampung ( SB ) Ke Kampung
Karang Agung dan Way Tawar A.N Hendra Pranata, Amd.Kg, Sri Nurlela, Amd.Ak, Novi Yani,
Amd.Keb dan Hanik ma'rifah, Amd.Keb pada Tanggal 29 dan 30 Agustus 2022

TERBILANG Delapan Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Hendra Pranatan, Amd.Kg

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 600.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Intervensi Lanjut termasuk Perkesmas
dalam rangka Intervensi Hasil PIS-PK Ke Kampung Rumbih dan Negara Ratu A.N Erina
Mulyaningsih, S.St.,M.Kes, dr Wayan Heri Susante dan Vivin Friskilawati, Amd.Keb pada Tanggal
29 dan 30 Agustus 2022

TERBILANG Enam Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St.M.Kes

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp600.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Intervensi Lanjut termasuk Perkesmas
dalam rangka Intervensi Hasil PIS-PK Ke Kampung Karang Agung dan Negara Sakti A.N Jusman,
Skm, Maria Selviani, Dhiu Radho, S.Kep dan Siska Nila Sari, Amd.Keb Pada Tanggal 29 dan 30
agustus 2022

TERBILANG Enam Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Jusman, Skm

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja Makan di toko Fajar a.n Sutirah Untuk Kegiatan Lokakarya Mini Bulanan
Tingkat Puskesmas Pakuan Ratu Pada Tanggal 30 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sutirah

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp48.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 400.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja Snack di toko ABK cake and cookies a.n Erma Untuk Kegiatan Lokakarya
Mini Bulanan Tingkat Puskesmas Pakuan Ratu Pada Tanggal 30 Agustus 2022

TERBILANG Empat Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erma

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp16.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp700.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Uang Saku Bidan Desa (PNS )Untuk Kegiatan Lokakarya Mini Bulanan Tingkat
Puskesmas Pakuan Ratu Pada Tanggal 30 Agustus 2022

TERBILANG Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Uang Saku Bidan Desa (PNS )Untuk Kegiatan Lokakarya Mini Bulanan Tingkat
Puskesmas Pakuan Ratu Pada Tanggal 30 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp1.500.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja Pulsa Wifi pada Cell kita a.n Pendi Pada Tanggal 30 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Rendi

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp14.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp2. 600.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Transport Kader Untuk Kegiatan pendampingan penduduk dengan masalah gizi
(PGIZ) Pada tgl 30 Agustus 2022

TERBILANG Dua Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 2.600.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Transport Kader Untuk Kegiatan peningkatan cakupan pelayanan melalui Kunjungan
rumah dlm rangka konfirmasi balita resiko ggungan tumbang/ ststus gizi termasuk tidak datang
timbang Pada tgl 30 Agustus 2022

TERBILANG Dua Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb

NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013

Barang tersebut telah diterima dengan Telah dipungut Telah dibukukan :

cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp28.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd