PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS TEMPE

TERBILANG : Empat Ratus Delapan puluh Ribu Rupiah

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Transport Kader Posbindu (Deteksi dini faktor resiko PTM di
posbindu PTM dan Posyandu lansia) pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Penyakit Menular
UNTUK PEMBAYARAN :
dan Tidak Menular, Tahun Anggaran 2022, pada Tanggal 17 dan 18 Januari 2022 di Posbindu
Bahagia I dan Posbindu Bahagia II, sesuai berkas terlampir.

UANG SEBESAR : Rp 480,000

Tempe, 02 Juni 2022

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN YANG MENERIMA
UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK RAHMAWATI,A.Md.Kep

NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005

Telah dipungut

BPJS :
PPN : Telah dibukukan:
PPH21 : BK.tanggal………No…….
PPH22 : Kode Rekening :
PPH23 : Tahun Anggaran 2022
PPH FINAL :
Tanggal 02 Juni untuk Kegiatan Januari - 01 Juni 2022
Tanggal 02 Juni 2022 ke atas sesuaikan dengan tanggal kegiatan

Nama yang paling d atas di Surat Tugas

 RINCIAN PERJALANAN DINAS

NO. NAMA TEMPAT TUJUAN TANGGAL JUMLAH

1 SUKMAWATI Rp 80,000

2 FAHRULYANA Posbindu Bahagia I 17 Januari 2022 Rp 80,000

3 NURHAEDA Rp 80,000

4 ASRIDA Rp 80,000

5 FATMAWATI Posbindu Bahagia I 18 Januari 2022 Rp 80,000

6 FITRIANI Rp 80,000

TOTAL Rp 480,000
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ 0121 / BOK / Pusk.Tp

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor : 440/ 134 /Dinkes, Perihal : Pelaksanaan
Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik TA. 2022 Maka Kepala UPTD Puskesmas Tempe :

MENUGASKAN :

Kepada : 1. SUKMAWATI Jabatan : Kader Posbindu Bahagia I

2. FAHRULYANA Jabatan : Kader Posbindu Bahagia I
3. NURHAEDA Jabatan : Kader Posbindu Bahagia I
4. ASRIDA Jabatan : Kader Posbindu Bahagia II
5. FATMAWATI Jabatan : Kader Posbindu Bahagia II
6. FITRIANI Jabatan : Kader Posbindu Bahagia II

Untuk : Transport Kader Posbindu (Deteksi dini faktor resiko PTM di posbindu PTM dan Posyandu
lansia) pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Penyakit Menular dan Tidak Menular

Lokasi : Posbindu Bahagia I dan Posbindu Bahagia II

Waktu : 17 dan 18 Januari 2022

Ditetapkan di : Tempe
Pada Tanggal : 17 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

SEKRETARIS,

dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
 DAFTAR HADIR KADER POSBINDU
PADA SUB KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN GIZI MASYARAKAT
MENURUT DESA/KELURAHAN PADA WILAYAH PUSKESMAS TEMPE
TAHUN ANGGARAN 2022

KELURAHAN : WATALLIPUE
BULAN : JANUARI

NO NAMA POSBINDU TANGGAL TANDA TANGAN

1 SUKMAWATI Bahagia I 17 JANUARI 2022 1

NAMA D

2 FAHRULYANA Bahagia I 17 JANUARI 2022 2

3 NURHAEDA Bahagia I 17 JANUARI 2022 3

Yang HADIR s
4 Bahagia I 4
ya

5 Bahagia I 5

6 ASRIDA Bahagia II 18 JANUARI 2022 6

TETAP
KOL

7 FATMAWATI Bahagia II 19 JANUARI 2022 7

8 FITRIANI Bahagia II 20 JANUARI 2022 8

9 Bahagia II 9

10 Bahagia II 10

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
 NAMA DAN TANGGAL TULIS
TANGAN

Yang HADIR saja di TULIS... KOSONGKAN

yang tidak HADIR

TETAP 10 SEMUA
KOLOMNYA
 DAFTAR PEMBAYARAN TRANSPORT KADER POSBINDU
PADA SUB KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN GIZI MASYARAKAT
MENURUT DESA/KELURAHAN PADA WILAYAH PUSKESMAS TEMPE
TAHUN ANGGARAN 2022

Kelurahan : WATALLIPUE

Bulan : JANUARI

NO NAMA POSBINDU VOLUME JUMLAH TANDA TANGAN

1 SUKMAWATI Bahagia I 1 Bln x Rp 80,000 Rp 80,000 1

2 FAHRULYANA Bahagia I 1 Bln x Rp 80,000 Rp 80,000 2

3 NURHAEDA Bahagia I 1 Bln x Rp 80,000 Rp 80,000 3

4 ASRIDA Bahagia II 1 Bln x Rp 80,000 Rp 80,000 4

5 FATMAWATI Bahagia II 1 Bln x Rp 80,000 Rp 80,000 5

6 FITRIANI Bahagia II 1 Bln x Rp 80,000 Rp 80,000 6

TOTAL Rp 480,000

Mengetahui, Yang Membayarkan

Kepala UPTD Puskesmas Tempe Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.Ak

NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005
 Kolomnya sesuai dengan KEHADIRAN...
Misalnyaa, 3 org Bahagia I, 2 orang Bahagia
II... Berarti 5 Kolom semuanya