FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

No Jenis Kelamin Pendidikan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Agama Alamat * Pekerjaan Status
* Terakhir Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

IBU RUMAH
1 7313067112600226 Becce 31-Dec-1960 PEREMPUAN ISLAM JL.Lembu SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
2 7313064107730028 Sundari 1-Jul-1973 PEREMPUAN ISLAM JL.Lembu SD/SLTP MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
3 7313065901810004 Asmarani 19-Jan-1981 PEREMPUAN ISLAM JL.Lembu SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
4 Salma 16-Dec-1997 PEREMPUAN ISLAM JL.Lembu SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
5 Yulianti 31-Dec-1985 PEREMPUAN ISLAM JL.Lembu SD/SLTP MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
6 Indo patang 31-Dec-1972 PEREMPUAN ISLAM JL.Lembu SD/SLTP MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
7 Novianti 8-Oct-1978 PEREMPUAN ISLAM JL.Lembu SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
8 Nurdaliah 31-Dec-1970 PEREMPUAN ISLAM JL.Lembu SD/SLTP MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
PEDAGANG /
9 Hedar 19-Jul-1992 LAKI-LAKI ISLAM JL.Lembu SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
WIRASWASTA
IBU RUMAH
10 Helmianti 25-Dec-1971 PEREMPUAN ISLAM JL.Lembu SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
11 Berlian 31-Dec-1955 PEREMPUAN ISLAM JL.Lembu SD/SLTP MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
12 Nurhayati 15-Oct-1974 PEREMPUAN ISLAM JL.Lembu SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
13

14

15
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
SIPTM
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Kurang Kurang
Konsumsi Tinggi Berat Perut(C
Merokok Aktivitas Sayur Sistol Diastol Gula Kolesterol
Fisik dan Buah
Alkohol Badan(CM) Badan(Kg) M)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 152.00 42.00 74.00 89.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 100 153.00 76.00 98.00 97.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 163.00 68.00 88.00 118.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 163.00 67.00 87.00 162.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 70 155.00 61.00 92.00 165.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 154.00 68.00 100.00 245.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 146.00 65.00 91.00 95.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 150.00 57.00 78.00 365.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 168.00 49.00 86.00 126.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 153.00 55.00 83.00 99.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190 80 147.00 53.00 88.00 218.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 151.00 63.00 90.00 253.00

 FORM OFFLINE SURVEI
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Tanggal
No Pemeriksaa Jenis Kelamin Pendidikan Penyakit
Penyakit
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Agama Alamat * Pekerjaan Status Hiperten
n* * Terakhir Diabetes
si
Jantung Stroke Asma Kanker

IBU RUMAH
1 21-Jan-2020 7313065603890004 Yuliana 16-Mar-1989 PEREMPUAN ISLAM Jl.H.Bahe SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.Bau IBU RUMAH
2 21-Jan-2020 7313067112720143 Nurdaliah 31-Dec-1972 PEREMPUAN ISLAM SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Baharuddin TANGGA
Jl.Muhammadiya PEDAGANG /
3 21-Jan-2020 7313060201690001 Aco Sarifuddin 31-Dec-1969 LAKI-LAKI ISLAM SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
h WIRASWASTA
IBU RUMAH
4 21-Jan-2020 7313065005850003 Jumarlina 10-May-1985 PEREMPUAN ISLAM Jl.H.Bahe SD/SLTP MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.Muhammadiya IBU RUMAH
5 21-Jan-2020 7313064808680004 Mancung 8-Aug-1968 PEREMPUAN ISLAM SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
h TANGGA
IBU RUMAH
6 21-Jan-2020 7313064207720002 Salmiati 2-Jul-1972 PEREMPUAN ISLAM Jl.H.Bahe SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
7 21-Jan-2020 7313067112650177 Ihaje 31-Dec-1965 PEREMPUAN ISLAM Jl.H.Bahe SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
8 21-Jan-2020 7313065707710003 Hadra 15-Jul-1966 PEREMPUAN ISLAM Jl.H.Bahe SD/SLTP MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.Bau IBU RUMAH
9 21-Jan-2020 7313065306740002 Indo ake 13-Jun-1974 PEREMPUAN ISLAM SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Baharuddin TANGGA
Jl.Bau IBU RUMAH
10 21-Jan-2020 7313065002820001 A.Tenri angka 10-Feb-1982 PEREMPUAN ISLAM SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Baharuddin TANGGA
Jl.Bau
11 21-Jan-2020 7313067112650001 Dahlia 31-Dec-1965 PEREMPUAN ISLAM SARJANA PNS MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Baharuddin
IBU RUMAH
12 21-Jan-2020 7313061310770003 Rosdiana 13-Oct-1977 PEREMPUAN ISLAM Jl.Lembu SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA

13

14
15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
LINE SURVEILAN SIPTM
EH POSBINDU / FKTP
nular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
Kurang Kurang
Konsumsi Tinggi Berat Perut(C
Merokok Aktivitas Sayur Sistol Diastol Gula Kolesterol
Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik dan Buah
Alkohol Badan(CM) Badan(Kg) M)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 14,441.00 65.00 68.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 119 80 150.00 69.00 95.00 241.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 136 90 165.00 70.00 94.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 151 100 156.00 66.00 84.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 133 79 149.00 56.00 83.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132 70 142.00 60.00 90.00 94.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 113 70 145.00 43.00 67.00

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 154.00 68.00 84.00 176.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129 80 152.00 64.00 85.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 113 70 151.00 61.00 86.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 137 82 148.00 53.00 82.00 112.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 79 155.00 68.00 85.00
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
Identitas Peserta

No Tanggal Pemeriksaan * Provinsi Asal Kota / Kab Asal

No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

1 23-Jul-2019 7313066309690001 Hasna Abbas 3-Sep-1969 PEREMPUAN ISLAM

2 23-Jul-2019 7313064107580205 Imani 1-Jul-1958 PEREMPUAN ISLAM
3 23-Jul-2019 7313064000000001 Ida 31-Dec-1975 PEREMPUAN ISLAM
4 23-Jul-2019 7313068112300003 Imari Cadda 31-Dec-1930 PEREMPUAN ISLAM
5 23-Jul-2019 7313027112610001 Hj.Suriati 31-Dec-1961 PEREMPUAN ISLAM
6 23-Jul-2019 7313064000000002 Sukaesi 1-Dec-1975 PEREMPUAN ISLAM
7 23-Jul-2019 7313067112470003 Hj.Johar 31-Dec-1947 PEREMPUAN ISLAM
8 23-Jul-2019 7313064000000002 Ipida 31-Dec-1944 PEREMPUAN ISLAM
9 23-Jul-2019 7313064107540152 Hj.Mare 31-Dec-1947 PEREMPUAN ISLAM
10 23-Jul-2019 7313064000000003 Imuna 31-Dec-1947 PEREMPUAN ISLAM
11 23-Jul-2019 7313064809700001 Hj.Indo Wara 31-Dec-1970 PEREMPUAN ISLAM
12 23-Jul-2019 7313064000000005 Muh.Ali 31-Dec-1970 LAKI-LAKI ISLAM
13 23-Jul-2019 7313066102510001 Hj.St.Nasibah 1-Feb-1951 PEREMPUAN ISLAM
14 23-Jul-2019 7313064000000006 Diana 31-Dec-1980 PEREMPUAN ISLAM
15 23-Jul-2019 7313066103760004 Hasna 21-Mar-1976 PEREMPUAN ISLAM
16 23-Jul-2019 7313064107680055 Itajang 1-Jul-1968 PEREMPUAN ISLAM
17 23-Jul-2019 7313060107580119 Senong 1-Jul-1958 PEREMPUAN ISLAM
18 23-Jul-2019 7313067112420075 Malala 31-Dec-1942 PEREMPUAN ISLAM
19 23-Jul-2019 7313064000000007 Ijira 31-Dec-1962 PEREMPUAN ISLAM
20 23-Jul-2019 7313067112600148 Imasse 31-Dec-1960 PEREMPUAN ISLAM
21 23-Jul-2019 7402154107910026 Fitriani 31-Jul-1991 PEREMPUAN ISLAM
22 23-Jul-2019 7313124710750001 Nursang 7-Oct-1975 PEREMPUAN ISLAM
23 23-Jul-2019 7313064000000008 Maragau 31-Dec-2019 PEREMPUAN ISLAM
24 23-Jul-2019 7313064000000009 Hermansyah 31-Dec-1983 LAKI-LAKI ISLAM
25 23-Jul-2019 7313061124200077 Hawang 31-Dec-1942 PEREMPUAN ISLAM
26 23-Jul-2019 7313064705880004 Itahang 7-May-1988 PEREMPUAN ISLAM
27 23-Jul-2019 7313067112640081 Nani 31-Dec-1964 PEREMPUAN ISLAM
28 23-Jul-2019 7313064000000010 Sulo 31-Dec-1970 PEREMPUAN ISLAM
29 23-Jul-2019 7313065207680002 Sitti 12-Jul-1968 PEREMPUAN ISLAM
30 23-Jul-2019 7313067112580009 Masse 31-Dec-1958 PEREMPUAN ISLAM
31 23-Jul-2019 7313066910900002 Indo Uleng 29-Oct-1990 PEREMPUAN ISLAM
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 DIISI OLEH POSBINDU / F
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tida

Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit

Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Terakhir Darah Diabetes Hipertensi

Jl.Udang SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK

TANGGA
Jl.Udang SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.Udang SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.Udang SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.Udang SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.Udang SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.Udang SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.Udang SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.Udang SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.Udang SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP PNS MENIKAH TIDAK TIDAK
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH JANDA/ TIDAK TIDAK
TANGGA DUDA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP PEDAGANG / MENIKAH TIDAK TIDAK
WIRASWASTA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Jl.H.A.Ninnong SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
Merokok Aktivitas
Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Perut(CM) Gangguan Gangguan
Sistol Diastol Gula Kolesterol Benjolan Payudara
dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan Pendengaran

TIDAK TIDAK 110 70 151.00 49.00 84.00

TIDAK TIDAK 180 110 154.00 70.00 104.00
TIDAK TIDAK 130 80 144.00 67.00 94.00
TIDAK TIDAK 110 70 144.00 35.00 72.00
TIDAK TIDAK 200 100 159.00 85.00 116.00
TIDAK TIDAK 150 90 147.00 59.00 81.00
TIDAK TIDAK 110 70 158.00 60.00 85.00
TIDAK TIDAK 150 90 148.00 65.00 102.00
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 120 80 145.00 48.00 74.00
TIDAK TIDAK 160 90 157.00 75.00 96.00
TIDAK TIDAK 120 80 152.00 68.00 101.00
TIDAK TIDAK 120 80 152.00 68.00 92.00
TIDAK TIDAK 130 90 152.00 62.00 80.00
TIDAK TIDAK 100 70 148.00 54.00 85.00
TIDAK TIDAK 130 80 60.00 79.00
TIDAK TIDAK 100 70 143.00 30.00 55.00
TIDAK TIDAK 160 90 74.00 103.00
TIDAK TIDAK 130 90 155.00 61.00 93.00
TIDAK TIDAK 120 80 49.00 73.00
TIDAK TIDAK 100 70 64.00 94.00
TIDAK TIDAK 120 80 75.00 102.00
TIDAK TIDAK 100 70 48.00 70.00
TIDAK TIDAK 130 80 61.00 85.00
TIDAK TIDAK 110 70 141.00 41.00 70.00
TIDAK TIDAK 180 100 148.00 73.00 100.00
TIDAK TIDAK 120 80 59.00 90.00
TIDAK TIDAK 130 70 146.00 47.00 80.00
TIDAK TIDAK 110 60 136.00 40.00 73.00
TIDAK TIDAK 140 90 143.00 64.00 83.00
 DIISI OLEH : FKTP
DIAG
Rujuk Hasil
Edukasi Benjolan Abnormal Riwayat Pap Terapi
FKTP Periksa Krioterapi Curiga Kanker Anamnesa
Payudara Pemeriksaan IVA Smear Farmakologi Diagnosa 1
IVA
 DIAGNOSA

Pelayanan
Penyuluhan
dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan
tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Ba
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang HasundutanKota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelaKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pati Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatiga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SeKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan TengahKalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Kab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito SelatanKab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai SelatanKab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan SangiKab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalauKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelataKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi Mouton Kab. Maros
Kab. Minahasa TenggKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulau
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang Mongo Kab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtarKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali MaKab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone BolKab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontalKab. Mamuju UtaKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura