FORM OFFLINE SURVEI

DIISI OLEH POSBINDU / FKTP

Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal
No Pemeriksaa
n* No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin
Agama Alamat *
Pendidikan
Pekerjaan Status
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
* Terakhir Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

IBU RUMAH
1 16-Jan-2020 7313065707780009 Husnia 17-Jul-1978 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
2 16-Jan-2020 7313063112630026 Kartini 31-Dec-1963 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
3 16-Jan-2020 7313067112200104 Hasnah 31-Dec-1970 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
4 16-Jan-2020 7313064502700001 Murni.s 5-Feb-1970 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
5 16-Jan-2020 7313067112730072 Indo Tang 31-Dec-1973 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
6 16-Jan-2020 7313067112570088 Nurma 31-Dec-1957 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
7 16-Jan-2020 7313064103840006 Indo asse 1-Mar-1984 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
8 16-Jan-2020 7313064107390030 Mariama 1-Jul-1939 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
9 16-Jan-2020 7313066312670001 Murni.M 23-Dec-1967 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
10 16-Jan-2020 7313064107810031 Wati 1-Jul-1981 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
11 16-Jan-2020 7313064107530157 Imarikang 31-Dec-1957 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
12 16-Jan-2020 0000936261459 Ruse 1-Jan-1952 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
13 16-Jan-2020 7313067112650126 Marawati 31-Dec-1965 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
14 16-Jan-2020 7313064107850074 Herianti 1-Jul-1985 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
 IBU RUMAH
15 16-Jan-2020 7313064211870003 Indo Ufe 2-Nov-1987 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP
TANGGA
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

IBU RUMAH
16 16-Jan-2020 Suarni 31-Dec-1969 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP
TANGGA
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

IBU RUMAH
17 16-Jan-2020 7313067112740074 Nurhayati 31-Dec-1974 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
18 16-Jan-2020 7313064211680004 Indo masse 2-Nov-1968 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
19 16-Jan-2020 7313066707710001 Derianti 27-Jul-1971 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
20 16-Jan-2020 7313064612710001 Indarwati 6-Dec-1971 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
21 16-Jan-2020 7308225912900005 Yulianti 19-Dec-1990 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
22 16-Jan-2020 7313064107660074 Mandaria 1-Jul-1966 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33
34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
FLINE SURVEILAN SIPTM
LEH POSBINDU / FKTP
ar Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Lingkar
Kurang Kurang
Perut(C
Kolestero Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
Merokok Aktivitas Sayur dan
Konsumsi
Sistol Diastol
Tinggi Berat M) Gula Kolesterol
l Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)
Fisik Buah

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70 144.00 53.00 84.00

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 149.00 65.00 96.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 150.00 55.00 75.00

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 139.00 50.00 85.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 148.00 66.00 85.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 145.00 52.00 90.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150.00 50.00 79.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 152.00 33.00 71.00

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 110 153.00 55.00 89.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 151.00 44.00 73.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70 147.00 39.00 66.00

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 151.00 70.00 79.00

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 90 143.00 55.00 94.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 151.00 64.00 92.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 150.00 55.00 83.00

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 220 110 146.00 58.00 72.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 100 159.00 60.00 88.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 144.00 59.00 105.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 152.00 54.00 90.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 143.00 75.00 100.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 151.00 59.00 89.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 150.00 43.00 80.00
 FORM OFFLINE SURVEI
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal
No Pemeriksaa
Jenis Kelamin Pendidikan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
n* No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir *
*
Agama Alamat *
Terakhir
Pekerjaan Status
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

IBU RUMAH
1 17-Feb-2020 7313064107750077 Rosmasanti 1-Jul-1975 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
2 17-Feb-2020 7313067112840044 Hadlia 31-Dec-1980 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
PEDAGANG /
3 17-Feb-2020 731306010780080 Darwis 5-Jul-1980 LAKI-LAKI ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
WIRASWASTA
IBU RUMAH
4 17-Feb-2020 7313066808800005 Rahmatang 28-Aug-1980 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
5 17-Feb-2020 7313067112810019 Surisma 31-Dec-1981 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
6 17-Feb-2020 7313067112550122 Amma 31-Dec-1955 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
7 17-Feb-2020 7313067112610092 St.Amang 31-Dec-1961 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
8 17-Feb-2020 7313064907760001 Hasnawati 9-Jul-1976 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
9 17-Feb-2020 7313064605930003 Hardiyanti 6-May-1993 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
KARYAWAN /
10 17-Feb-2020 7313064000000001 Nurhayati 3-Mar-1990 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEGAWAI
IBU RUMAH
11 17-Feb-2020 7313064107710181 Rosmiati 1-Jul-1971 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
12 17-Feb-2020 7313064107750078 Hasnawati 1-Jul-1975 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
13 17-Feb-2020 7313014107580038 Masauleng 1-Jul-1958 PEREMPUAN ISLAM Bakke Alau SD/SLTP
TANGGA
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

14
15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33
34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
LINE SURVEILAN SIPTM
EH POSBINDU / FKTP
ar Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Lingkar
Kurang Kurang Perut(C
Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolestero Konsumsi Tinggi Berat
Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker l Tinggi
Merokok Aktivitas Sayur dan
Alkohol
Sistol Diastol
Badan(CM) Badan(Kg)
M) Gula Kolesterol
Fisik Buah

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 145.30 69.10 89.00 173.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 145.00 55.60 88.00 223.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 165.00 45.00 43.00 100.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 148.00 50.90 79.00 186.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 135.00 44.30 77.00 206.00

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 142.00 43.00 75.00 187.00

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 70 139.00 40.60 76.00 189.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 151.00 45.30 70.00 213.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 149.00 64.60 83.00 111.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 148.00 64.80 95.00 144.00

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 145.00 74.40 102.00 177.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 148.00 46.70 88.00 86.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 148.00 43.00 74.00 103.00
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
Identitas Peserta

Tanggal
No Pemeriksaan Provinsi Asal Kota / Kab Asal
* No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

1 9-Jul-2019 7313067112420019 Hj.Kamariah 31-Dec-1942 PEREMPUAN ISLAM

2 9-Jul-2019 7313060107550092 Burhan 1-Jul-1955 LAKI-LAKI ISLAM
3 9-Jul-2019 7313061812800004 Darwis 18-Dec-1980 LAKI-LAKI ISLAM
4 9-Jul-2019 7313060107710033 Abkar 1-Jul-1971 LAKI-LAKI ISLAM
5 9-Jul-2019 7313064000000001 Nurdalia 31-Dec-1963 PEREMPUAN ISLAM
6 9-Jul-2019 7313064000000002 Nurmiati 31-Dec-1954 PEREMPUAN ISLAM
7 9-Jul-2019 7313064000000003 Isakati 31-Dec-1964 PEREMPUAN ISLAM
8 9-Jul-2019 7313064000000004 Irahe 31-Dec-1966 PEREMPUAN ISLAM
9 9-Jul-2019 7313064000000005 Nurheni 31-Dec-1968 PEREMPUAN ISLAM
10 9-Jul-2019 7313064000000006 Hajrawati 31-Dec-1965 PEREMPUAN ISLAM
11 9-Jul-2019 7313064000000007 Itang 31-Dec-1963 PEREMPUAN ISLAM
12 9-Jul-2019 7313064000000008 Sellihi 31-Dec-1970 PEREMPUAN ISLAM
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 DIISI OLEH POSB
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tida

Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit

Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Terakhir Darah Diabetes Hipertensi

Bakke Alau SD/SLTP IBU RUMAH JANDA/ TIDAK TIDAK

TANGGA DUDA
Bakke Alau SD/SLTP PENSIUNAN MENIKAH TIDAK TIDAK
Bakke Alau SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK
Bakke Alau SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK
Bakke Alau SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Bakke Alau SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Bakke Alau SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Bakke Alau SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Bakke Alau SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Bakke Alau SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Bakke Alau SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
Bakke Alau SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
Merokok Aktivitas
Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Perut(CM) Gangguan Gangguan
Sistol Diastol Gula Kolesterol Benjolan Payudara
dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan Pendengaran

YA TIDAK 160 90 150.00 45.00 85.00

YA TIDAK 170 100 155.00 66.00 97.00
YA TIDAK 110 70 155.00 44.00 65.00
YA TIDAK 100 70 155.00 46.00 68.00
YA TIDAK 130 90 155.00 62.00 87.00
YA TIDAK 150 100 149.00 49.00 85.00
YA TIDAK 140 80 149.00 45.00 83.00
YA TIDAK 130 70 146.00 50.00 85.00
YA TIDAK 110 60 146.00 49.00 82.00
YA TIDAK 150 90 148.00 60.00 91.00
YA TIDAK 160 90 150.00 52.00 87.00
YA TIDAK 110 70 164.00 62.00 92.00
 DIISI OLEH : FKTP
DIAG
Rujuk Hasil
Edukasi Benjolan Abnormal Riwayat Pap Terapi
FKTP Periksa Krioterapi Curiga Kanker Anamnesa
Payudara Pemeriksaan IVA Smear Farmakologi Diagnosa 1
IVA
 DIAGNOSA

Pelayanan
Penyuluhan
dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan
tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Ba
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang HasundutanKota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelaKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pati Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatiga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SeKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan TengahKalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Kab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito SelatanKab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai SelatanKab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan SangiKab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalauKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelataKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi Mouton Kab. Maros
Kab. Minahasa TenggKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulau
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang Mongo Kab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtarKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali MaKab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone BolKab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontalKab. Mamuju UtaKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura
 Tanggal Identitas Peserta
No Pemeriks Nama Pasien Tanggal Lahir Jenis Kelamin Provinsi Asal Kota / Kab
No KTP Agama
aan * * * * Pasien* Asal Pasien*

7313064107
1 16-Sep-2019 Mira Asyuni 10-Jan-1994 PEREMPUAN ISLAM
960064
7313063112
2 16-Sep-2019 Kartini 31-Dec-1963 PEREMPUAN ISLAM
630026
7313063112
3 16-Sep-2019 Badaruddin 31-Dec-1969 LAKI-LAKI ISLAM
690073
7313064502
4 16-Sep-2019 Murni.s 5-Feb-1970 PEREMPUAN ISLAM
700001
7313066601
5 16-Sep-2019 Nurhani 26-Jan-1972 PEREMPUAN ISLAM
720003
7313067112
6 16-Sep-2019 Nurma 31-Dec-1957 PEREMPUAN ISLAM
570088
7313064107
7 16-Sep-2019 Rusti 1-Jul-1967 PEREMPUAN ISLAM
670015
7313064107
8 16-Sep-2019 Mariama 1-Jul-1939 PEREMPUAN ISLAM
390030
7313060107
9 16-Sep-2019 Ahmadi 31-Dec-1968 LAKI-LAKI ISLAM
650016
7313064107
10 16-Sep-2019 Wati 1-Jul-1981 PEREMPUAN ISLAM
810031
7313064107
11 16-Sep-2019 Imarikang 31-Dec-1957 PEREMPUAN ISLAM
530157
7313066704
12 16-Sep-2019 Walinono 21-Apr-1985 LAKI-LAKI ISLAM
850001
7313062712
13 16-Sep-2019 Mulyadi 27-Dec-1968 LAKI-LAKI ISLAM
680001
7313064412
14 16-Sep-2019 Nurwana 4-Dec-1974 PEREMPUAN ISLAM
740002
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tid
Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Terakhir Darah Diabetes Hipertensi

IBU RUMAH
Bakke Alau SD/SLTP BELUM TIDAK TIDAK
TANGGA

Bakke Alau SD/SLTP PENSIUNAN MENIKAH TIDAK TIDAK

Bakke Alau SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK

Bakke Alau SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH
Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA

Bakke Alau SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH
Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA

Bakke Alau SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK

Bakke Alau SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH
Bakke Alau SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK
TANGGA
 FO
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit
Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

 FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi
Merokok Aktivitas Sistol
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170

TM

Tekanan Darah IMT Lingkar Pemeriksaan

Tinggi Berat Perut(CM Benjolan Gangguan Gangguan
Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) ) Payudara Penglihatan Pendengaran

80 154.00 58.00 99.00 193.00

80 149.00 63.00 106.00 316.00

80 160.00 68.00 65.00

90 139.00 50.00 94.00 189.00

70 150.00 60.00 103.00 211.00

70 142.00 53.00 104.00 196.00

80 151.00 83.00 124.00 196.00

90 146.00 50.00 85.00 189.00

80 161.00 60.00 96.00 284.00

60 150.00 42.00 80.00

70 147.00 38.00 75.00 183.00

70 168.00 51.00 96.00

70 166.00 56.00 91.00 289.00

100 145.00 70.00 113.00 192.00

 DIISI OLEH : FK
Rujuk Benjolan Riwayat Hasil
Edukasi Pap Curiga Anamnes
FKTP Abnormal Pemeriks Periksa Krioterapi
Smear Kanker a
Payudara aan IVA IVA
DIISI OLEH : FKTP Pelayana
DIAGNOSA Penyuluh n
Terapi
an dilakukan Rujuk RS
Farmakol
Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehata 1
ogi
n tahun/se
kali