LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH

PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP

PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Ba
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang HasundutanKota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelaKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pati Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatiga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SeKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan TengahKalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Kab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito SelatanKab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai SelatanKab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan SangiKab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalauKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelataKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi Mouton Kab. Maros
Kab. Minahasa TenggKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulau
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang Mongo Kab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtarKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali MaKab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone BolKab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontalKab. Mamuju UtaKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura
 FORM OFFLINE SURVE
DIISI OLEH POSBINDU / FKT
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal
No Pemeriksaa
n* No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *
Pendidikan
Pekerjaan Status
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
Terakhir Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

IBU RUMAH
1 17-Jan-2020 7313067112460047 Sennang 31-Dec-1946 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA

2 17-Jan-2020 7313080107600140 Sinosi 1-Jul-1960 LAKI-LAKI ISLAM Bakke Orai SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

IBU RUMAH
3 17-Jan-2020 Yaddi 31-Dec-1946 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
4 17-Jan-2020 7313064707710003 Hasnah 7-Jul-1971 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
5 17-Jan-2020 7313087112820058 Hasnah 31-Dec-1982 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
6 17-Jan-2020 7313067112710072 Hj.Sabria 31-Dec-1971 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
7 17-Jan-2020 7313067112680128 Imasang 31-Dec-1968 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
8 17-Jan-2020 7313064107830087 Hartati 1-Oct-1983 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
9 17-Jan-2020 7313065812730001 Darna 18-Feb-1973 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
10 17-Jan-2020 0001071208721 Yunga 31-Dec-1962 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH JANDA/
11 17-Jan-2020 7313065103320001 Timang 11-Mar-1932 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA DUDA
IBU RUMAH
12 17-Jan-2020 Hasmarani 24-May-1979 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
13 17-Jan-2020 7313065505650001 Nami 15-May-1965 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
 IBU RUMAH
14 17-Jan-2020 Hasnawiah 10-Aug-1979 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
15 17-Jan-2020 7313067112630169 Hj.Jintang 31-Dec-1950 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA

16 17-Jan-2020 7313063009630002 H.Suddu 30-Sep-1963 LAKI-LAKI ISLAM Bakke Orai SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

17 17-Jan-2020 Muh.Tang 7-Jul-1961 LAKI-LAKI ISLAM Bakke Orai SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

IBU RUMAH
18 17-Jan-2020 7313067112850073 Sunianti 31-Dec-1985 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
19 17-Jan-2020 7313066512780001 Kasriani 25-Dec-1978 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA

20 17-Jan-2020 Ranjang 31-Dec-1963 LAKI-LAKI ISLAM Bakke Orai SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34
35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
FLINE SURVEILAN SIPTM
LEH POSBINDU / FKTP
ular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Lingkar
Kurang Kurang Tinggi
Perut(C
Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
Merokok Aktivitas Sayur dan
Konsumsi
Sistol Diastol Badan(CM
Berat M) Gula Kolesterol
Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Alkohol Badan(Kg)
Fisik Buah )

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123 66 143.00 46.00 77.00 133.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 137 100 153.00 48.00 72.00 105.00

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 159 66 126.00 30.00 81.00 157.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 151 101 145.00 60.00 93.00 141.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 111 80 145.00 59.00 90.00

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125 83 153.00 53.00 87.00 325.00

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 119 74 140.00 51.00 96.00 389.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 101 66 149.00 49.00 68.00 116.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125 83 155.00 76.00 92.00 114.00

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 162 96 145.00 40.00 81.00 103.00

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 184 106 143.00 39.00 72.00 119.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155 84 133.00 35.00 79.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK T138 86 140.00 49.00 88.00 101.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 102 70 150.00 45.00 82.00 146.00

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 152 84 148.00 57.00 82.00 324.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 115 78 162.00 55.00 73.00 166.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 159.00 55.00 81.00 125.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 149.00 50.00 73.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 151.00 50.00 82.00 110.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 151.00 54.00 86.00 175.00
 Tanggal Identitas Peserta
No Pemeriksaa
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *
n*

1 18-Feb-2020 7313067112460047 Sennang 31-Dec-1946 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

2 18-Feb-2020 7313067112600027 Barelian 31-Dec-1960 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

3 18-Feb-2020 7313064107740071 Tenriwati 1-Jul-1974 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

4 18-Feb-2020 7313064107640071 Mandalle 1-Jul-1964 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

5 18-Feb-2020 7313064000000001 Indo anja 3-Sep-1976 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

6 18-Feb-2020 7313064000000002 Panunju 1-Dec-1926 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

7 18-Feb-2020 7313064107690069 Melleng 1-Jul-1969 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

8 18-Feb-2020 7313065008540002 Cude 10-Aug-1954 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

9 18-Feb-2020 7313067112770049 Indo petu 31-Dec-1977 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

10 18-Feb-2020 7313064000000003 Yunga 1-Dec-1962 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

11 18-Feb-2020 7313080107600140 Sinosi 1-Jul-1960 LAKI-LAKI ISLAM Bakke Orai

12 18-Feb-2020 7313087112820058 Hasna Sinosi 31-Dec-1982 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

13 18-Feb-2020 7313064107400043 Hj.sennang 1-Jul-1940 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

14 18-Feb-2020 7313067112680128 Imasang 31-Dec-1968 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

15 18-Feb-2020 7313067112670101 Hj.Najeng 31-Dec-1967 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

16 18-Feb-2020 7313061707920002 Ardi 17-Jul-1992 LAKI-LAKI ISLAM Bakke Orai

17 18-Feb-2020 7313067112580092 Hj.Daintang 31-Dec-1958 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

18 18-Feb-2020 7313065505650001 Nami 15-May-1965 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

19 18-Feb-2020 7313067112830091 Nurma 1-Jul-1971 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

20 18-Feb-2020 731306400000004 Inadi 31-Dec-1983 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

21 18-Feb-2020 7313067112750118 Rohani 31-Dec-1975 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

22 18-Feb-2020 7313067112550045 Nursiah 31-Dec-1955 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

23 18-Feb-2020 7313067112550124 Hanisah 31-Dec-1955 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

24 18-Feb-2020 731306400000005 Timang 11-Mar-1932 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

25 18-Feb-2020 7313064707730005 Fatmawati 7-Jul-1973 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

26 18-Feb-2020 7313064111700002 Nurhayati 1-Nov-1970 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

27 18-Feb-2020 7313067112700144 Sanna 31-Dec-1970 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

28 18-Feb-2020 7313060712740002 Mading 7-Dec-1974 LAKI-LAKI ISLAM Bakke Orai

29 18-Feb-2020 7313063112650093 Ali 31-Dec-1965 LAKI-LAKI ISLAM Bakke Orai

30 18-Feb-2020 7313064107650106 Megawati 1-Jul-1965 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

31 18-Feb-2020 7313062401790001 Muh.Edi 24-Jan-1979 LAKI-LAKI ISLAM Bakke Orai

32 18-Feb-2020 7313063112600140 Amir 31-Dec-1960 LAKI-LAKI ISLAM Bakke Orai

33 18-Feb-2020 7313064000000006 Hj.Sabriah 1-Dec-1971 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

34 18-Feb-2020 7313067112830082 Indo tahang 31-Dec-1983 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

35 18-Feb-2020 7313064107600096 Irosi 1-Jul-1960 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

36 18-Feb-2020 7313067112630046 Anti 31-Dec-1963 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

37 18-Feb-2020 7313065812730001 Darna 18-Dec-1973 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

38 18-Feb-2020 7313067112720078 Sahri 31-Dec-1972 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

39 18-Feb-2020 731306410740055 Rahmatang 1-Jul-1964 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

40 18-Feb-2020 73130644707710003 Hasnah 7-Jul-1971 PEREMPUAN ISLAM Bakke Orai

 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Pendidikan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan
Pekerjaan Status
Terakhir Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA

SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
 IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA

SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEDAGANG /
SD/SLTP WIRASWAST MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
A
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
PEDAGANG /
SD/SLTP WIRASWAST MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
A
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGA
/ FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA
Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Konsumsi
Merokok Aktivitas Sayur dan
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Lingkar Pemeriksaan
Tinggi
Berat Perut(C
Sistol Diastol Badan(CM Gula Kolesterol
)
Badan(Kg) M)

120 60 142.00 43.00 79.00 279.00

190 100 157.00 60.00 103.00 248.00

150 100 152.00 80.00 102.00 142.00

170 90 136.00 30.00 62.00 141.00

140 74 145.00 44.00 75.00 209.00

140 79 151.00 50.00 87.00 171.00

160 90 144.00 46.00 82.00 114.00

190 80 145.00 51.00 88.00 101.00

130 80 150.00 58.00 76.00 204.00

170 100 145.00 46.00 81.00 159.00

140 90 149.00 42.00 85.00 178.00

130 90 145.00 57.00 85.00 157.00

160 70 165.00 79.00 101.00 283.00

180 102 140.00 48.00 96.00 228.00

110 70 155.00 38.00 79.00 405.00

160 90 163.00 67.00 85.00 116.00

130 90 149.00 40.00 76.00 135.00

160 90 139.00 41.00 80.00 205.00

140 90 145.00 59.00 98.00 223.00

170 80 150.00 46.00 89.00 159.00

120 80 143.00 47.00 83.00 127.00

170 90 144.00 55.00 89.00 136.00

140 90 137.00 45.00 79.00 115.00

200 100 147.00 59.00 92.00 92.00

140 80 147.00 65.00 99.00 88.00

130 70 141.00 45.00 61.00 251.00

150 90 151.00 49.00 47.00 410.00

110 70 159.00 79.00 90.00 87.00

130 80 149.00 46.00 82.00 192.00

130 90 148.00 52.00 86.00 224.00

170 90 159.00 80.00 96.00 117.00

140 90 145.00 52.00 85.00 117.00

150 90 151.00 49.00 85.00 413.00

150 90 150.00 52.00 92.00 331.00

130 80 142.00 55.00 84.00 175.00

110 60 143.00 47.00 81.00 118.00

120 80 154.00 73.00 94.00 111.00

130 80 150.00 32.00 72.00 99.00

120 80 147.00 51.00 88.00 168.00

160 90 141.00 60.00 82.00 206.00