TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK STATUS
TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
KAB.KOT PUSKESMAS)
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR

KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK
 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

SERUMEN
HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA HASIL SADANIS
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF
 FORM UBM

MERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

SADANIS
LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara Sumatera_Barat Riau
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias Kab. Kepulauan Men Kab. Kuanta
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indrag
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragi
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelal
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamaKab. Kampa
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepul
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekan
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat Kota Padang
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan Kota Solok
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang HasundutKota Sawah Lunto
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir Kota Bukittinggi
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara Kota Pariaman
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua

YA
TIDAK
 Jambi Sumatera_Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Sarolangun Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Batang Hari Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Jambi Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat
HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK
DM-TB
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes GAGAL JANTUNG
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi GANGUAN REFRAKSI POSITIF
Penyakit Jantung Penyakit Jantung GINJAL KRONIK NEGATIF
Penyakit Stroke Penyakit Stroke GLAUKOMA CURIGA KANKER
Penyakit Asma Penyakit Asma HIPERTENSI
Penyakit Kanker Penyakit Kanker HIPERTIROID KRIOTERAPI
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi HIPERTROPI PROSTAT RUJUK
Benjolan Abnormal Pada Payudara HIPOTIROID COLD COAGULATION
JANTUNG KORONER TCA
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER LEHER RAHIM
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Bangka_Belitung Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
Gizi POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
Aktifitas Fisik NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
OPERASI BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TINDAKAN LAINNYA TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
TIDAK CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
DOKTER OBGYN Kota Depok Kab. Kendal
DOKTER OBGYN ONKOLOGI Kota Cimahi Kab. Batang
DOKTER BEDAH UMUM Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
DOKTER BEDAH ONKOLOGI Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
KONSELING 1 CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
KONSELING 2 CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
KONSELING 3 CAR 9 DO Kota Surakarta
KONSELING 4 Kota Salatiga
KONSELING 5 Kota Semarang
KONSELING 6 Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat Kab. Sambas
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur Kab. Kupang Kab. Landak
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima Kab. Belu Kab. Ketapang
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor Kab. Sintang
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram Kab. Flores Timur Kab. Sekadau
Kab. Banyuwangi Kota Bima Kab. Sikka Kab. Melawi
Kab. Bondowoso Kab. Ende Kab. Kayong Utara
Kab. Situbondo Kab. Ngada Kab. Kubu Raya
Kab. Probolinggo Kab. Manggarai Kota Pontianak
Kab. Pasuruan Kab. Rote Ndao Kota Singkawang
Kab. Sidoarjo Kab. Manggarai Barat
Kab. Mojokerto Kab. Sumba Tengah
Kab. Jombang Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nganjuk Kab. Nagekeo
Kab. Madiun Kab. Manggarai Timur
Kab. Magetan Kab. Sabu Raijua
Kab. Ngawi Kab. Malaka
Kab. Bojonegoro Kota Kupang
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara
Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow
Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa
Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe
Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud
Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan
Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara
Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara
Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro
Kab. Katingan Kab. Tabalong Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara
Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan
Kab. Gunung Mas Kab. Balangan Kab. Bolaang Mongondow Timur
Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin Kota Manado
Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru Kota Bitung
Kota Palangka Raya Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_TSulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo Sulawesi_Barat Maluku Maluku_Ut
Kab. BanggKab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. MalukKab. Halma
Kab. BanggKab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. Halma
Kab. MorowKab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul
Kab. Poso Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. Halma
Kab. DonggKab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. Halma
Kab. Toli-toKab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. Halma
Kab. Buol Kab. Sinjai Kab. Wakatobi Kab. SeramKab. Pulau
Kab. Parig Kab. Maros Kab. Kolaka Utara Kab. MalukKab. Pulau
Kab. Tojo Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara Kab. Buru SKota Terna
Kab. Sigi Kab. Barru Kab. Konawe Utara Kota AmboKota Tidor
Kab. Bangga Kab. Bone Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. MorowKab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kota Palu Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Papua_BaraPapua
Kab. FakfakKab. Merauke
Kab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Teluk Kab. Nabire
Kab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SoronKab. Paniai
Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Tamb Kab. Mimika
Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura