Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN HASIL PENDATAAN PENDERITA HIPERTENSI

TANGGAL PEMERIKSAAN : NAMA FASKES :


TEKANAN
IDENTITAS PESERTA IMT
DARAH
LINGK
AR
TINGGI BERAT PERUT KET
TANGGAL JENIS KELAMIN SISTO DIAS
NIK NAMA PASIEN* ALAMAT* NO.TELP/HP BADAN( BADAN (CM)
LAHIR * * L TOL
CM) (KG)

PELAKSANA

RAHMAWATI,A.Md.Kep
LAPORAN HASIL PENDATAAN PENDERITA PTM

TANGGAL PEMERIKSAAN : NAMA FASKES :


TEKANAN
IDENTITAS PESERTA IMT
DARAH LINGKA
R KADAR
TINGGI BERAT PERUT( KET
TANGGAL SISTO DIAST GULA
NIK NAMA PASIEN JENIS KELAMIN ALAMAT NO.TELP/HP BADAN( BADAN CM)
LAHIR L OL
CM) (KG)

PELAKSANA

RAHMAWATI,A.Md.Kep

Anda mungkin juga menyukai