Anda di halaman 1dari 1

PENGIRIMAN UANG

FUND TRANSFER

Jenis Pengiriman Kawat / Telegraphic Wire


/ Date :

Type of Transfet Wesel /

NOMOR REKENING PENERIMA


NAMA BANK
BE N E F I CI ARYS AC
C OU NT N U M8 ER
BINK'S EAME
NAMA PENERIMA
ALAMAT BANK
BENEFIClARY'S NAME
8AruKS/ODRESS
AUMAT PENERIMA
BE&EFIC/ARYS ADDAESS
XOTA
KOTA CITY
CIry
TIPE NASABAH I- PERORANGAN PERUSAHAAN PEMERINTAH NEGARA BAGIAN
CUSTAMER TYPE L--l eusrle.ss STATE
STATUS PENDUDUK
- NEGARA
NON PENDUDUK
sr4rus L--l aesroerr Ll NoN FEs/DEtur
- - --l
KilARGANEGAMN KODE NEGARA )
CITIZENSHIP CAUNTRY CADF
NEGARA BAGIAN KOOE NEGARA
SIAIE . CAUN1RYCADF
NEGAM

NAMA PENGIRIM
REMITTER'S NAME
NOMOR KARTU IDENTITAS
I l'iff*
]DENTIWCARD NUMBER
ALAMAT PENGIRIM
REMTERS / DDRESS
NAMAYANG DAPAT OIHUBUNGI
CONIACTPERSON

CELLULAR PHONENO. SUMBER DANA")


KOTA
ctfl
IIPE NASABAH l- PEROMNGAN n TUNAI
Rp

CUSTAMERflPE
T_'l
! PENDUDUK f--
aus/&Ess
NoN u TABUNGAN
Rp

rT
nEstoelt CEK BCA No.

CITIZENSHIP
NO. REKENING DI BCA)
ACCCUNT NUMBER WTH BCA
') Khusus iEnsaksi > Rp 10a-000.0A0,- (ekuivaten) / Onty tortftnsactionz Rp 1A1.a1O.OAO,- (equivatent).
akan dikembalikah ke rekening te6ebut.
retumed la lhis account.

dibebankan ke rekening !- ]penerirna |-i-" lpengirim a:lroday vatue


charges are far the account af benefrciary rcnitter

MATA UAilG JUMLAH VALUTAASING XURS JUMUH RUPIAH


CURRENCY AMOUNT ]N FOREIGN CURREIICY €XHANGE RATE AMOUNT IN TfiANESIAN RUPIAH
JUMS YSG DIKIRIM
ATIOUNI TRANSFEERFD Uhcondilianally accept all lhe lenns and conditians o, the reyeli$e s/de and acktlawledge !ha1
PROVISI thls apphcalian B klgally bhdrlg aftet beinl latdated

BIAYA 2. lvenyatakan hahwa PT Baok Cenkat Asia Tbk tetah memberikan penjelasan mengenar
CHARGE manfaat biaya, dan lisiko pengilnran uang dan melakukan korfifiiasr atas penlelasan
JUI4LAH I IOIAI Rp
Slate thal BCA has erplajned lh€ benetits: costs and risks ot fun.1 tansfet and has rjraete
IERB LArc iRrrplAH) I 4 uaLlNI tN WORDS (INDOtuES/AAr RUplAH) aia, re g a rdi n g the e x Ll.i n a I iitl
co nl ttn

P"*,h"" / lppl,brrt

Wijaya Prima Print, PT - POSWPI22005539

Anda mungkin juga menyukai