DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU a

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL r
INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA FORMULIR 1721-I
e
Lembar ke-1:untuk KPP
a
X SATU MASA PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : Lembar ke-2:untuk Pemotong
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] H.01 6 - 2019 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.512.002.2 - 503 . 000 s
t
a
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) p
l
BUKTI PEMOTONGAN MASA KODE
NO NPWP NAMA
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA e
PAJAK BRUTO (Rp)
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PENGHASILAN DOMISILI s
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. 48.672.090.3-503.000 EKO 31 - 06 - 2019 21-100-01 7,438,080 106,359 Juni

2. 48.122.140.5-503.000 ISKANDAR 31 - 06 - 2019 21-100-01 16,259,500 1,032,258 Juni

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D ANGKA 20) 23,697,580 1,138,617

B. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP 4,423,800
B.01 1 ORANG

C. TOTAL (JUMLAH A + B) 28,121,380 1,138,617