KEMET.

ITIiRIAN KEUANGAN REPUBTIK INDONESIA

DIREKTORAT JEND ERAL PA'AK
FORMULIR PERM OHONAN E FIN
ISI I.AH DENGAN IIURUF KAPITAL/C ETAK DAN BER]KAN TANDA "X" PADA KOLO&{ ]AWABAN YANG SISUAI
WAJIB PAJAK pRrBADr
IFIonar.rc BADAN BENDAHARA
JENIS PERMOHONAN AKTIVASI PENCGANTIAN CETAK ULANG

NPWP
4" 4b.a)c)
EFIN
NAMA
TEMPAT LAHIR
WARGA NEGARA
TANGGAL LAHIR
NIK
, lt
, S^oszbs'|D98qwob
V|g
- NEGARA
^ou.rttrt
:lNl2D6lpflA
I-lasrmc . NO PASPOR
- NO KITAS/KITAP

NPWP EFIN
NAMA
TEMPAT T-A.HIR TANGGAL L.AHIR
WARGANEGARA INDONESIA NIK
- NEGARA
ASING - NO PASPOR
- NO KITAS/KITAP

NPWP
NAMA
TEMPAl- LAHIR )

WARGA NTJGARA [--lr*-uoNnsra TANGGAL Lq,HIR

[--lesrNc

08a9sl?-sc40b
ALAMAT EMAIL r $ nawo*\ c^wi v6 O\A A\. cow
,ii€$ r:*!'iiiiili*liii,ii
Dengan ini, saya mengajukan perntohonan aktivasi EFIN dan mendaftarkan alamat email sefta nornor telepon yang digunakarr sebagai
sarana koniun ikasi dalarn rangka pelaksanaan hak dan kewajiban mclalui Layanan Pa;ak Online. Berkenaan dengan pcrmohonan di
atas, lrlenyatakan dcngan sesungguhnya bahwa saya:
I telah mengisi data di atas dengan benar dan lengkap;
2 siap ut.ttukmelakukan transaksi elektronikdengan Direkh.rrJenderal Pajakterkaitpelaksanaan hakdan kervajiban
perpajakan;
3 menjamin nomortelepon dan alamatsuratelektronikyangdidaftarkan tetap aktif;
4 akan men jaga kerah asiaan dan keaman an Sertifikat Elektron ik, P IN, token, usern ame dan p assword d an bertan ggung jawab
penuh a}<an segaia kerugian dan/atau konsekuensi hukum apatrila melanggar kerahasiaan tersebu! dan
5 menyadari sepenuhnya akan hak, kewajiban, dan segala akibatpenyampaian SPT Elektror-rik nrelaluj saluran tertentu yang
ditetapkan oleh Direktur |enderal Pajak, termasuksanksi-sanksi se-snai dengan ketentuan peraturan perundang_undangan
perpaiakan yang berlaku.
Dcmikian surat pcrmohonan ini Saya huatdengan sehenarnya.

EAfUI ,tanggal h b
Telah diteliti Petugas Pemohon

l--l Syaratlengkap t\fr-F

Kebenaran fisik
pemohon Nama Petugas
Pivtawah
Na'miPemohon"
NIP fabatan