KEMENTERIAN ICEUANGAN REPUBLIK INDONF.

SIA
DIREKTORAT IENDERAL PAJAK
FORMULIR PERMOHONAN EFIN
1S11..AII DRNGAN IIURUF KAPITAI JCF.TAI( l)AN 8 RRI KAN TANllA "'X " P ADA I(
WAJJBPA(AK r:710RANG PRIBADI r-, 0 01.oM IAWABANVANG SRSUAI

I ENISPERMOHONAN r:71AKTIVASI
L_JBADAN
r-,
L_JPEN GGANTIAN
D BENDAHARA
CETAKUI..ANG
A. IDENTITASWAJIBPAJAK
Nrwr , 95.274.301 .1-aos.ooo EFIN
NAMA :o
TEMPATI.AHIR '. PT. SARANA ALIHDAYA PERKASA
TANGGAL l.AHIR
WARC.A NEC.ARA OtNDONE.SlA NIK
NEGARA
DASING • NO PASPOR
- NO KlTAS/KITAP :
B. lDENTfTAS WAKIL WAJIB PAJAK/ PEJABAT ATAU PlHAKYANG DI TUNJUKSEBAGAI PENDAHARA
(UN'l'Ul<WAJIB PAJAK llADAN ATAU BBNDAHARA)
NPWP - EFIN
NAMA
TEMPAT LAHIR TANGGALLAHIR
WARGA NEGARA NIK
NEGARA
DAStNG - NO PASPOR
NO KITAS/KITAP

.C. IDENTITAS KUASA WAIJB PAJAK /KUAsA kHUSiiSWAJiB PAJAK

(DUSI OLEH KUASA W~JI_Bt AJAK / l<UASA_KHUSQS'WAJ)B_PAlA!<J- -
NPWP
NAMA
TEMPAT LAHIR
WARGA NEGARA TANGGALLAHIR

OAStNG

D,'TELEPOND.ANALAMAT .
' •· I

,( NOMOR TELIWQN DAN EMAIL SJlBAG . AN PE~AJAKAN IIIBLAWJ IAYANAN l'AJAK ONIJNE)
. !'..

TELEPONSELULER :08114616683.
ALAMAT EMAIL :tiar_dahmar@yahoo.com

f.!!~~t~~~~~Ji~~jJ!ii::iit:ritt~:1;11i:r11t;~trft::f(;;1~r,~:~ ·- ~;:{ -~...-,: ~, _

Dengan ini, saya mengajukan permohonan aktivasi EFIN dan mendaftarkan alamat email serta nomor telepon yang digunakan sebagai
sarana komunikasl dalam rangka pelaksanaan hak dan kewajlban melalui Layanan Pajak Online. Berkenaan dengan permohonan di
atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1 telah mengisi data di atas dengan benar dan lengkap;
2 slap untuk melalarkan tr.1nsaksl l!lektronik•d~ngan Direklllr Jend·eral Pajak terkalt pelaksanaan hak dan kewajlban
perpajakan;
3 menjamin nomor telepon dan alamatsuratelektronikyang didaftarkan tetap aktif;
4 akan menjaga kerahasiaan dan keamanan Sertlflkat Elektronik, PIN, token, usemame dan password dan bertmggung jawab
pen uh akan segala kerugian dan/atau konsekuensl hukum apabila melanggar kerahaslaan tersebut; dan
5 menyadari sepen uhnya akan hak, kewajiban, dan segala akibat penyampaian SPT Elektronikmelalui saluran tertentu yang
ditet:apkan oleh Dlrektur Jenderal Pajak, termasuk sanksl-sanksl sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
perpajakan yani berlaku.
Demikian suratpennohonan ini Saya buatdengan sebenarnya.

.Kolom il'.li ~iisi petu~s

Telah dlteliti Petugas

0 Syarat lengkap

D Kebenaran fisik
NamaPewgas
pemohon
NIP