Lampiran I

Peraturan Direktur Jenderal Pajak

Nomor :PER-06/PJ/2019
Tanggal: 27 Maret 2019
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONEDIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PERMOHONAN EFIN
ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK DAN BERIKAN TANDA X" PADA KOLOM JAWABAN YANG 8ESUAI
WAJIB PAJAK |ORANG PRIBADI BADAN BENDAHARA
JENIS PERMOHONAN |AKTIVASI PENGGANTIAN |CETAK ULANG
BADENTITAS)WATIB}PATASA
NPWP
NAMA
:60.60G.983,9-803.000 EFIN

YANSSEN CHALIN RATU

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
WARGA NEGARA
RANTEPAO
INDONESIA NIK
: 0S- MES -1 998

ASING
:73182OSOSI80004
NEGARA
- NO PASPOR

- NO KITAS/KITAP
DENTITASWAKTWATB PASAR/AF AK YANGHDTUNUKSEBCAEE
UNTUK WASIBRATAK BADANATAUENDA
NPWP EFIN
NAMA
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
WARGA NEGARA INDONESIA NIK
ASING - NEGARA
- NO PASPOR
cDENTTASKOASAWAJTERATAKTA WAIBIPAIA
ReoiscOLERKUASAWATBPAARÜASA
NPWP

NAMA

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

NIK
BDTELEPONDANEACAMATEMAILl

TELEPON SELULER : O8J 355 662 033

ALAMAT EMAIL
chalvnyZnsen cmzil cotm
REPERNNATAANU
Dengan íni, saya mengajukan permohonan alktivasi EFIN dan mendaftarkan alamat emai! sorta nomor telepon yang
digunakan sebagai sarana komuníkasi dalam ranglca pelaksanaan hak dan kewajiban melalui Layanan Pajalk Online.
Berkenaan dengan permohonan di atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
telah mengisi deta di atas dengan benar dan lengkap;
siap untuk melakukan transaksi eleltronik dengan Direktur Jenderal Pajak terkait pelaksanaan hak dan kewajiban
perpajakan;
3. menjamin nomor telepon dan alemat surat elektronile yang didaftarkan tetap aktif;
4. akan menjaga kerahasiaan dan keamanan Sertifikat Elelctronik, PIN, token, usermame dan password dan bertanggung
jawab penuh alkan segala keruglan dan/atau konsekuonst hulcum apebila melanggar kerahasiaan tersebut; dan
5 menyadai sepenuhnya akan hak, lkewaiban, dan segala aldbat penyampalan SPT Elaltronik melalui saluran tertentu
yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal Pajak, temasuk sanksi-sanksi sosuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan perpajalan yang berlalku.
Demidan surat permohonan inl Saya buat dengan sebenarmya.
KSOlmmdisipetirganA Ao...NOKFNAEK., tanggal....PESEMOEK,m.23
Telah diteliti Pemohon
Petugas
Syarat lengkap
Kebenaran fi_ik
pemohon

Nama Petugas Nama Pemohon ANSrEN ChACVM

NIP Jabatan