Lampirdn I

Peraturan Direktur lenderal Pajak

Nomor : PER-41/P/2015
i"iiiig i P""s";""i" Trdnsat<sl Elercronik Layanan iaiak online

KEMENTERIAI{ XEUANGAN REPUBLI( II{DONESIA

DIREKTORAT JEIIDERAL PAJAK
FORMULIR AKTIVASI EFIN
ISILAH DENGAN IIURUF KAPITAVCET'AK OAN BERIKAN TANDA 'X' PADA KOLOt"l JAWABAN YANG SESU !

E oRANG PRIBADI ! eeoal

IDENIITAs WAJIB PA'AK
NPWP | 4l . ,O@ EFIN

TEMPAT IAHIR TANGGAL LAHIR

INDONESIA NIK

ll asrxc NEGARA 0oNaqA

NO PASPOR
. NO KTTAS/KTTAP :
B. IDENTITAS WAXIL WAJIB PA]A( (HANYA DIISI OLEH UN'TUK WA]IB PNAK BADAN)
EFIN

TEI.4PAT LAHIR TANGGAL LAHIR

j:lrNDoNEsrA NIK

! asrre - NEGAM
- NO PASPOR
NO KITAS/KIIAP :
C. TELEPON DAN ALAMAT EMAIL
(NOI',1OR TELEPON DAN E14AIL SEBAGAI SAMNA KOMUNIKASI DAIAI'4 RANGKA PEIAKSANAAN HAK DAN

i:IflT:::,',lji'r3u6Tl": vtw
KEWA]iBAN PERPA]AKAN I']ELALUI LA}'ANA.N PNAK ONLiNE)
ry dY
. co^r,
ALAIYAT EMAIL
D. PERiIYATAAN
Oengan ini, saya mengajlkan permohonan aktivasi EFIN dan mendaftarkan alamat email serta oomor
tete6on vaig aigunalcan sibagaisarana komunikasi dalam rangka pelakanaan hak dan ke$,ajiban melalul
Layanan Paj;k orlre. Berkenaan dengan permohonan di atas, menvatakan dengan sesunqguhnva bahwa

1. telah mengisi data di atas dengan b€nar dan lengkap;

2. slap untuk melakukan transaksi eteKronik dengan Di.ektur lenderal Pajak terkait pelaksanaan hak
dan kewajiban perparakan;
3. menjaml; nomor telepon dan alamat surat elektmnik yang didaftarlGn tetap aktif;
aka; rnefllaga keraha;iaan dan keamanan Sertifikat Elektronik, PIN, token. ,se.tame dan passwr!
dan bertinggung lawab penuh akan segala kerugian dan/atau konsekuensi hukum apablla

Kolom inl diisi petugas , tangqal ..

Telah diteliti

fl syamt tengkap
I Kebenaran fislk r*riivtla+l P"vzA
NIP labatan

*Biarkan ko$nq, kantor palak terdatu. a*an menqinfomasikan nomorEFIN eat Dros aktivasl -,,,POWf,REO gY -- -.
@N LINEPAJAK