KEMEI\ITERIAI\IKEIIANGANREPUBLIKINDOI\IESIA

DIREKI.oRAT|ENDmALPA|AK
FORMUIJR PERMOHONAN EFIN
lsILAH DE NGAN HIJRUF KAP ITAl./CETAK DAN BERI KAN TANDA X. PADA KOLOM |AWABAN YANG SESUAl

WA|IB PAJAK I ORANG PRIBAI) I E BADAN I BENDAHARA

|ENIS PERMOHONAN I AKTIVASI ]PENGGANTIAN ECETAKULANG
A mmrnTAs wAiiB pA|iur
Nprm : 99.337 317.4-sO3.000 EFIN
NAMA : FT. DEWATAADIDAYA PERKASA
TEMPAT LAH IR TANGGALIAHIR
WARGA N E GARA INDONESIA NIK
- NEGARA

ASING - NOPASPOR

NO KITAS/REAP

8.]I]mrrlTAswArm.wAllBpAiAK/pqABATATAuP[HAKyANGDITingunsERAGAIpENt)AHARA
(UNTUKWAPBPA]AKBADANATAUBENDAHARA)
NPWP : 73.719.167.6-903.000 EF]N
NAun I. I MADE AGuS OW «ADRyANA
TEMPAT LAH [R TANGGAl.LAH]R : 26-11-1990
WARGANEGARA EHrNPDAg#sIA NIK : 5171022611900003
- NEGARA
- NOPAsl]OR

NO KITAS/REAP

c. [DENTITAs XPASA wA)IB I.AIAK/ KUASA rmusus wA][B I.A]iur

(Dils( OLEH KUASA wA!rB PAIAK / KunsA KHusus WA|lB PAiAxp
NPVVP
NAMA
TEMPAT LAH [R
WARGA N E GARA

D. TE[moN i]AN ALAMAT EMA[I.

I
EI INDONESIA

ASING

tNOMOR TELEpON DAN BMAIi. SEBAGAI SARARA Kch4unf]RAsi DAIAil R^REKA pEi^ksutAAV HAx DAN REwapRAii PERT NBI^un LAyARAN pAiAK ONLINE)

TELEPON SELULER : o818o5356og3

ALAMAT EMAI L : dowataeddeyspert8sa@gmail.com

I. PERNYATJIAN
DeTigan ini, saya mengaiuhan permoh oman aktlvasi EFIN dan mendaftalhan alamat email sera n omor telepon yang digunakan sebagai
sarana komunikasi dalam rangka pelaksanaan hak dan kewajiban melalui Layanan Pajak Online. Berkenaan dengan permohonan di
atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1 telah mengisi data di atas dengan benar dan ]engkai);
2 slap umik melakufan transaksl e]ektronlkdengan Direktur/enderal pa/akterka(tpelaksanaan hakdan kewajlban
perpajalcan;
3 menjamin nomor telepon daTi alamatsuratelektronikyang didaftarkan tetap akt]f,.
4 akan menjaga kerahasiaan dan keamanan Serdfikat Elektronik, PIN, token, usemame dan password dan bertanggung jawab
penuh alcan segala kerug)an darL/atau konsekuensi hukum apabila melanggar keTahas]aan tersebue dan
5 menyadari sepenuhnya akan hak, kewajiban, dan segala ak]batpenyampalan SPT Elekfronikmelalui saluran tettentu yang
ditetapkan oleh Direktur )end eral Pajak, tenttasuk sanks]-sap ksi sesuai dengan ketentuan peratu ran p run daTig-u ndangan
perpajakanyangberlaku.
D emikian surat perlnohonan ini Saya buat dengan sebenamya.