KEPOUSIAN NEGARA REPUBLIK II,]DONESIA

I\ UI I IOI UJ - IJI114
DAEMH SUMATEM BAMT
RESOR 50 KOTA IELKAMINTELKAMINTELKAMI,!-EtL AMINTELKAMINTFLK^It'\!L:IAr
SEKTOR KAPUR IX ELKAMINTELKAMINILLXAMIiITE!KAMINTELXAMINTELXAJ
Jalan Nusantara Nomor 01 lvluaro Paiti - 26273

,INTEL(AMII{TEL XAMINT']'T NTELXAMINlELI(AI

ELKAMINTEf XAMINTELXAMINTEf KAI,IINiELKAMJNTEI Ef KAMINIELKAMII!1 I LKAMINTEIXAMINTEL.KAI

IINIET "AMIIITELllAMINTELKAIl'INTELXAii]INTELi!AMINTE ELKnMINIELKAMINTELKllITiTIiELII;IMINTELXAMINTELKAl

iIII'ELKNMI!'IELKAMINTELKAI1IINlELXAIi{i{TEI SURAT KETERANGAT{ CATATAN KEPOUSIAN

fuLICE RECORD
,llNTEt {AMINTELKAMINTEL(AMll,i rEl
,lIiI-IEII<AI1/IINTELKAMINTELi{AMINTTLXAMIN Nomor : SKCK / YANuAS /
I 269 llXl2021 SEKTOR lrAMINTELKAMINTELXAIIJ1!]EL(AI
/III{IEIKAMINTELXAMII]T€LKAMIN'I ELXAMINTEIXAMINTELKAMINTELKAMINTELKAMII\I INIELKAMINTELXAMINTELKAMINTELXAIIIINTEI'KAI
KAMINTELl<AMINTELKAMITJTFI.KAMINl'FI KAMIN IELTAI
Diteranokan bersama ini bahwa : ELKA{IUI'Ll<AMINTE[I'AI
This is to ceftiry that
r:iLKAMINTEL'TAMINTEthAI
NaEa su(rMA
Nane
lenis Kelamin Laki-laki
*X
Kebangsaan Indonesia
atior@lity KAMINTELKAMIli'IL!(Ai
Agama Islam
Religioh
Tempat dan Tgl. Lahir Sialang, 04 September 1973
ce and daE of bn:th
Temoat tinooal sekarang .lorong Sialang Atas Nagari Sialang
Cunent address Kecamatan Kapw IX Kabupaten Lima Puluh Kota
Pekeriaan ASN PPPK
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk 1307070409730001
Citizens Gd Nunfur
Nomor Paspor/KITAS/KfTAP*
Pa sspot/KtfA S/KI|A P Nun ber KAM]N TELKAMINI ILXAMINTEIIIA]
Rumus sidik iari S 1U IlI 10
fingeryrints Formula SlUIIi ELKAMINTELXAMINlILKAI1INTELXAMINTELXA
Setelah diadakan oeneliuan hinooa saat dikeluarkan surat keteranoan ini vano berdasarkan kepada :
As of $reening through the issue hereof by vittue of :

Catatan Keoolisian vano ada :-

Exis ng fuice record

Eahwa rlama tersebut diatas tidak me]rriliki catatan atau keterlibatan dalam keqiatan kriminal aoapun
fhe futer ha@f proves not involved in any crirninal ca*t

Selama ia berada di Indonesia dari ; 04 September 1973

Samoai denoan : 22 September 2021

fo
Keteranoan ini di berikan berhubunaan denoan pemohon
This ceftificate is issud at the rquest to the awkant
Untuk keoerluan/menuiu* : PERSYARATAN MELANJUTXAN PENDIDIXAN KE POLAA GTAN MEDAN
tur ttE ptj4pse
Serlaku dari tanggal : 22 September 2021
Valid from
Samoai denoan | 22 Matet 2022
TO
,lNTEl KAMINIELxAMIT,ITELK^MlNTal(Al\4lNTELKAMlNTELKAlllll ; MUARO PAITI

,INTELKAMINTELXAIUlITTELKAMINTELXAMINTELKAT'!INTELKAMI
; 22 SEPTEMBER 2021
ITNTELKAMNTELXTIUItITELKAMINTELKAMII,ITELKA|IIINTELXAMII
,N TELKAII/IINIEI XAMiK'IELKAMINTELKAMINTEI KA*!!NTEL(AMI KTOR KAPUR IX
ilINTELKAMIN'I gI(AMINIELKAMINI ELKAMTNTEL'(,1MIE l;]'KAMI
JlINTFI KAMITIIEL(AMINTELKAMINTELXAMIKlELKAITIINTE'KAMI