PE&{ERIiYTAH REFUBLIK INDO}IIE$IA

]\$F.TOR INDUK BERTJSAFIA (NII})

qrzCIr$57{}0621

Bcrdasarka;r ketertuar Pasal 24 ayat

il) Pelat{ran Pernedntah Non}or f4 Tahun 2i}lg terrtang pela-v*nan
Perizinan Bentsiiliir Terintegras! secara Eiektronik.
Lrmiraga osS n.rcnerbitkan hiiil kena<la:

N:tma Perusalraen
CV DYCT,,T TAI\{A ELEKTRONIKA
A iemat Kactoi:,Korespondensi
il. KEi\{rUi{ NO. 17. Kel. Krvarasan, Kec. Grogol. Kab. Srrkoharjc,
Prcv. iau.a I'engah
NPWP 02. ?8: "t 15.3-_532.000
Norircr"I'e lepor
Flcmor Fax-
Erxaii evdygt*tarnaelektiaaika@ganail. com
Kode dan ltama KBLI
Lihat Lampirau
Stat*s Peca*a*ran Moda! PMDN
Staius APi Aktif
Aksr:s KeFatr*anan
Impor

I NIR raerupakan identilss Pel:rku usaha rlalarn rangk'p*laksanaan

kegiata, bcrus*fua dan berlaku seia.na
n-,er:iala'ikan kegiatan usaha resu,i ketentuao
pe.arrlran perundang-umrarg:rn.

2' NIB aiialatr hlrkti Psndaiiar"a:i Penananra*

fo{*dal:'iJer,s;rha ya'g sr*aligus rnerupaka* pengesahiu
Datlar Pci.rsahitittt da* hak aieses k*pabei*an rlan Tand:r
hukti p*oJruhun [n.r.o" pd!"tiirra kewaliban i_ap,r
Ketenagakerjaan di perusahatrn
{WLKpi.

3- Lerr:traga oSS ixrwe*ang raltuk rxel*kuhan cvaluasi dar,,atau perubahan

k0rnersiall*pr:r"asiorial) sesrrai kcletllUan izi* usaila
atas rzrrr $5dr.i iizin
peritndarq_undangarr"
.t. Seiun*r riara yang rcrcant!,tn-i
dalanr t\IB d*pat lienibah sesuai dengan perkcmi:rangan kc!-iatar
bcnisaha
5 Apablia di kernudian h;rri tcntyarr terdaPat Lckcliruan dalarl Krpritusan
ini, maka aken dilakukan perlraikan
sr,hag,rirn;ntr mcstin!a.

Diterbitkan tanggal : 2 Juti i0l9 OIch : Badan Koordinasi penanat.nan N,{odill

Pcrubahar kc-i ranggal : 6 Fcbnrari l02l

*gk$t*eil i'ti diterbilk-*" sisl,sr* {ls,$ ;rran' da'r'ar da la dari p*lakx *s*ha.
dalam dak**ea ,ni da* duta 'tl€lslai Kebet**t* t}*n keabsrthan at*s dat<t yang 4itampitkay
yang tersimpan dalflm Elstezx #$s r*ery?di t*nggu,,gja *ut p*n*o'urolro sepe*r;hnya.

Dicetali tanggal : I t Februari 2$2I

/,
PE${ERINTAH REPUBLIK XqDONESIA

rs'oMCIR rNDUK BERLiSAHA (t{rB)

91:*I CI570062I

F{O, Kode KBLI Nama KBLI

aLAt\^
I -:1 r-+ 7 t,l
2 4r;491
INDUSTRI PERALATAN AUDiO DA},i ViDEO
ELEKTR.OF{IK LAINNYA
PF]RDA G A}.J GA}.I B E SA R I}I-.]RA [-A TAN I}A N
PFRLE]S{}KAPA N RUM"1H TANCCA

Denga* kefcniuan bahlva I'ilB tcrsebilt hanye berlaku untuk },iaina KII{-I dan Kode KBLi
yang terc*.t1tr-*nr ctalan: Iantpiran ini

Dicetak tanggai : ll Februari ?{}21

 I /rtan-af
F. v
aJr.Jvv
/ a h
DAFTAR ISIAN 206

t. BADAN PERTANAHAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA
ii

:-
i: lill :.-l: , i -l' .

SERTI
HAK . Mitik No. 3454

PROVINSI JAWATENGAH

KABUPATEN / ICtrTA KOI{An.f 0

Ii

KECAMATAN

DESA/ KEI?T}R+H*N K\IIARASAN

\-
DAFTAR ISIAN
No. .J.j9s,/
'''''"
DAF-I'AR '/
"ko,
208
KANTOR PERTANAHAN No
KABUPATEN / I(EFA.
STJKOHARJO

t s I
I $ I 3
l

4 5
i
1
 ]4.q1-.i+.-:L.c

Hllarnan :
PENDAFTARAN. PERTAMA
a) HAK: Mitik l) NAMA ptTMITGANC ltAK
No. : 3454 t//
Desa/Kel.: Kwarasan
Tgl. berakhirnya hak :

?rn-ugal Iiihir / a+*+fx++a++aq

b) NIB
Letak I.J1.16.09.10.01220
Jnah
B 11N2tl944

c) ASALHAK g) PEMBUKLIAN
.1. f's+lersi SUK 28 JUL ?0fi
i
Kepala Kantor pertanahan
? Kabupaten / Kota
Sukoharjo

.: Perleclrhan / pe ntisuhan /
L
Per}i@}rtffiE:
trd
DAS,,\ it PEN DA FT,,\RAN

L Daftar Isian 202

Tgl, i
NIP 196103251985031001
No' )

t"
h) PENERBITAN SERTIPIKAT
,i

SUKoHARJo 28 JUL 20ll

Kepala Kanror pertanahan
Pc-ntisahan / !

Kabupaten / K^t.r.
l
Tgl.
.\ rl. SUKOTIARJO .

el
It
,.,..,.

No, o

Luas.
SH
985031
i)

Be ' ,l'rpaten
Sukoha rJo -03-201 1 No. 4 00/25ltpspTp0 11
n0n peftan dirubah
 ;I PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBBBANAN
ilalarnan \i

I
I
Sebab perubahan, N ama
I
Tanggal pendaftaran.
'i
I
tallgan Kepala Kantor
No. Daliar isian Pemegang dan Cap Kantor

OAFTAR ,IKANTOT t

b g ," fr8s7 l6'9 - 7-/-1t

JUAI BELI D12 ()B 2 GIYATNO tana iiarr

Tq1 {J8/ 0
,Iual Nomo
6Zttq1.u:oL/2 rJ1
I]
'l'g
I3 o/ ,7/
1

dibuat oleh I 16
}JYT{qA-.^N CAKRA
IJEGARA, :tH M . Hurn
:eIaI:rr PF.AT
/
0.1

,
"1.",;

I
L

.;l: i

-rl l.
..)f
 tt
,-, Aa.l.'1 ar
s
I

+oJ / Jb
I
I
I DA!'TAII ISIAN 207
I
II il t
a
t (" a oI o t o O a c 314 r ,t NIII 11.16.0e.1a.0122a
I
t
t.
I SURAT UKUR
tr
I
]
- --- '
Nomor :
00188/Kwarasan/2011 ,

':
i

; SEBIDANG TANAH TERLETAK DALAM

, Provinsi :

Kecanratan :
Grogol
Desa /l(rltrahan : Kwarasan,
Peta :
Notnor Peta Pendal'taran
Garis FotOgr:ametr.i
Lctith;u' I Ko111L .

^-
ut i.t 134

sebidang tanah pekarangan Berdasarkan sK Kepala Kantor.pertanahan

Tanda-tanda batas :
Telah sesuai dengan PA/NAIK:BpN No:Bl1.gg7

Luas
2,O0O m? (Dua Ribu lvleter per,segr )

''''''''r"' r"t" '' " '

Penunjukan dan penetapan batas

Eatas diturnjukkan oteh Giyatno diteta kan'dan diukur oteh

Sahono
 .. .: .-.,--..._-*___::t;,tt:-.::.-:i...*,r.
t -

SKALA I : 1oo(l

Iabarli
01220

01221

Haryono

Jalan

PI.,N.JEI,.\SAN :
batas tanah ini
''I

$i.rrat ukr,ir ini rJitei'bitkarr k*r,ena Fenre,:ahan i,{err irr\l 40s GS No iE255, rg75

Desa Kwarasan

l)ll'lal Isr:ut 102 tsl. 30103r,20.j .l ..

No. 2850/2011
Daftal Isian 307 tgl 2 B JUN 2011
N.. l.t )tg /-rn ,,

l'rrn.gglil I)cnirr]lor.llrr Srrr at Llkru.

UNI't r K S Iltt'f I I,t K AT

Stll(a_,Ll,r.ii.iC i
(. .,. .'.
^,.'
-. ,',.* !,
.28 JUL 2ol, K c ;la l a .Se k s i S rr rve i . Pe n
20,,0i3,?01
Lr k ir rlr n t j rr n pc nr.. triii r r
-g

Kcllall Kuntor Pcrllnlrlrtrn Kantor Per-tlrn.rhun

illcn / K()lji Kabupatcn /Jirrta

i:lrrkcrlrario

t til

NIP
1 9681 11 41 996031 002

I)crrrislllrn
I-ihut suret rrliLrr' [,rygutrL,,rgau
Pcnuganti
Nor-r.rot'
Nontor hrrk
I)ii'clrurrlilrrr srrnrt ulitrr.
Notnor-
'fiinggal 1- Lr lt s .Sr:li luas
Nontor hak

\r:.rnvrl cliLrraikan dallnr srrrat rrkLrr Nonror. :

Nontor hak
 EU. trYETA TAMA ELEKTRONIKA
D1TI Jl" Kencur No. 17 Kwarasan, Grogol" Sukoharjo, Scrlo Baru
Telp. (O271i 620561 Fax. {O271) 620561

SURAT PERNYATAAN IZIN WARGA LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami warga lingkungan sekitar CV. Dygta Tama Elektronika dari
lokasi dibuatnya sumur bor yang beralamat di Jl. Kencur no. 17 Kwarasan, Grogol, Sukoharjo, Jawa
Tengah.

Pada prinsipnya kami sebagai masyarakat yang berada di lingkungan CV. Dygta Tama Elektronika
tidak berkeberatan untuk dilakukan pembuatan sumur bor di CV. Dygta Tarna Elektronika yang
dipimpin oleh:

Nama :Giyatno

Jabatan : Direktur

Tempat, Tanggal Lahir : Karanganyar,8 April 1980

Alamat :Tanggal, RT 5 RW 6, Ngargoyoso, Ngargoyoso, Karanganyar

KAMI WARGA YANG MENGETAHUI

No. NAM& PIKEftJAAft ALAMAT TANBA TANGAN

n
,
1
BURUH KWARASAN J/,,1
1'-+
I
{*; Nn*rfr*{- BURUH KWARASAN

]
Wl{,-
3 S 1T-{ Y&f*os r*r* IRT JOGLO ('ry-t {
4
G'*;f&-S*k SWASTA GROGOL
- 4

db,,fl
#,Lrs e&l WIRASWASTA KWARASAN
u
*])+
t-
h
Uu{m*-e WIRASWASTA KWARASAN
uCr*-
7 €${ ptrct,e* SWASTA KWARASAN
7 *s/
.tr,
.BUi
fY"aut
SWASTA KWARASAN
-ry
I
rd*
I IRT KWARASAN
I {^
S*fr-FrtY,r+lr*r
(ot.f*r^-* ,r..
au SWASTA KWARASAN
,&
 r.1. -
11
&x*a K r WIRASWASTA KWARASAN

12

IJ
l,lc:vn

f.,1a,,{in,
SWASIA

. -SWASTA
KWARASAN

KWARASAN 13.
,/
I

f,tl ratd--=
,! ",
LZ-

W
I
14.
f , y-'( r*r BURUH KWARASAN
i44*+
15 SWASTA KWARASAN
15" ." --)
**,{u**
l''y'
16 Sr,,L."vr h IRT KWARASAN
16.,fff
3.7.
t7
Fanct
BURUH KWARASAN
U* i

1*
{Aortwpyl
SWASTA KWARASAN
a ,{ 'r\W
y/
IRT KWARASAN 19.
19
Yqq icpcsi k !
t
r
20. i
zo
l4u/iatto PETANI GEDONGREJO
G{*C
Demiki; n Surat Pernyataan ini kami buat dengan sei:enarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
rJipei"g* :lak-an sebagai n';a na r-nestinya "

Ket*e

{. )
?f{o 1c
Mengelahui,
Lurah Krr",ara.san

,1,]retrf#

*
-f
TEt $A!'l r,.li:j:ri! ;11,,,
tli tl l1

\j:,; : 3:j LlX",iritrfi]i,;*ij*',

-{i r- \

1r;irtn|,1s+8 . 8{rFt;S t'}&fi1.&tt Li.P&S

'*e .]d."4J#is' i/!{l
* , .i.r*+q+o sF'.,M"iq hiiftuF .a-
,. d* i'

{J6i{ JVIN SI JA!IiA TF T'ffiAH

afrjprl
x ex sdrxotrAnJo
It

1
iL 1,SC?lla5?tI131
ig

1
.dii ird

&
fr *u{*f$& rr
ffi
s
x
;:
#,

{:.b,:*l-'rflffi3ry
,' r.l.d{;l -iFrW& YI}€}AH :, ii'*{ii JAwt,
' ;o.: r i i:.,$ li?.ii$'0tt&r{ J0 t,:r.1-,fN
.il,33.S5&SSS3, .. - '1 ::' -il 3SI fi
.;'
' r:. ij.X_r!*ir.. -. r: ;.nil2
{i:it g-it&;ih

.;1.,

.f,31,i.cIeqs5

I'$
. . i' I ;! &Ir gi&&.$lr 6.
*!"ifi{s{}{sJ.{}
!#,fi*F .q&,s.*$e?
11.,/X:.i{i
 ?1S$$r

1Sffisse s{,tr{Qi{a&s}
!?{ls psr3
x&,sF"J.*Yv
*JMi i rla'i-€qi i
n

."iit,{.!h tf,r:,i.i
..:Edlt,& i I *,. ,,ti r
*, &flrt it, \ 1 ir1.l :ii.-!i!i.i }}.l,n!t I *{i,j..r,i1!:, ".:r Ei{..],' i!.jr!.:!i.
i{.: rl ( - ;1!
l
; s:&_&_ i,t & , i.- r!" :... '

i{Ifr :{:E l" ki:rr..'iiir. ir.$!i{r,;:, {

, I]".lttt*1 ;'"t'-l'i.-i:
!*pihi} t{&:,; i-r*. }
1{nqre* Y.ir ! ,& l+!t.,:. i-ii$
-;;t.FI&t.4$rl tsfr& { -; tr.+d{:,*.e
-,lt d f,sisi}}$; "?ht' 1,.&lii.1.4.{. Liq,r L}. r.qr, $l}g*S;tu*.
,{i#,r{sr. rct qifl,&i..;fr$qi i9&lLt-S$&
{11Jf}'* {&ili;].*;iJ"L irlffi',i,s{,l ::hli ;bra:r,
ee!t)*ae !iy{r&i.{4l.}jr*
!tili;i: trldi*ft q!*ii;s"i&q,
,&#6irl* *lij,_&S*
Bidiiis PltilLrkffi*r dAwtin
Sq**rl*ar' ?tl*{6d;!r.tAiii c
n##:d!} - eq4r 1gr vsj\l]l
gqr;t- -r *qgr. if Ls,.{'g dti i
J{f.

PFlOYll.t$l JAWA lL:;L . .

KABUpATEN !;tii{.,1i'xn,i-:.ii..:
3l,l,B I ?1,],? L 3S A l,I
HIK
lJanH
-rrut l{! Inbr
3
i,YEll
'/tttu{]{:iEJ 3J 1;l'1$6:}
ffi
ffiB
Ji6 {ela(* }f RIMPUAa{ i:'# l}&'nl'
A}},rcl .lllt'A| SAFI $tr
q i fl* it$a wi ,i
rrlf.\es
{ffitE1in
ti9/aFASAl',
C'FO6OL .
u.S
:a .:!flif
iqdrrd lst AM
>lar6 Pe{ilman CEFIAI MATI
,t&C
neiq,€afl gUFl-JH HABIAI* LEPA$ 5r1x,."1
:;tlf i,*J&l r& .4.1]&;g rf
It t*Yri? i ryargaegat8t wNI
?P,|atu nnlqfl3 3t E m17
-1*

Y!_!]iv rFt$i
j*rb & ? [ N( jAr.l
K,1i+UP& rLlB $[tr{{ }taARJ4 trRll'J!t*S' ;A\&A It l{GA}1
t,Tr'
rls 12- tt; q?&&?LS$}q r rd^thIt',A' r t{ stlh(!ttAHJ{-}
t'iilisi :.^r:
:*q${ ir\rr
r{i{ 3 ] ; i,l1"1ri * * * * & {3fi *f
i-,:1. SL$i(?,tA6k{. ;Fr. !i:i.'$d!l
Ftr!ir.$:4$hr&!l {'iil{}Fp*tu ';,tir :ir..: 6f( i
iit iri"lga Si&f.! r.rdrp4$] er Lih"i 4LSI'1: q ls ll$ :!SS
,,s.k{i!i*f511's}, l5Pr:'*'$h
#j'# e{$
ir't$'S&*&e|* , f to;*i i:*fi!
'1 r" lirr:irLiil{t
SfffiX" :!6?3)e li
4..1.i t:;l )qils?&'ry r,{rja|,ss
:jtr; ! t:r-niHf!81 liJc$ei t *$:*.rq qsi !,;4:iid'j r;
l,i.i' :i!r:J I /.!&i1* 3l iLl
i{.qriYAtfffi#*r*ssA tr, fft
1 i r!, i i iil, ,?r: itr: t1{ffi u?$E - ix,ira i-qJt4,r1s!
r: :*"1*!i t{i ti{;lt- i; l} ti H}r: 4-'&;}{;&
r

'".;' *' J'djqif*48"tt

s!. !r-491r
" 1!*ar rd, @r5: dt" ii! ,3s i1l'"',
di*, , ,. """r;" 'l"u a*
li
"{-J
M
ri'iri,i": -
'i. ii"
i {-}*"\4: aiql i!!..rr':! :;!1.i. :; : i
.rrtr -rc---

I
1'1?1 rv I'll,l .tawll I I ilr;Atl
ti l\t!l,i'l\ I I Fl W{ }il(}a.i1t{l
;;iiifh ?fixilt J

ffij rsl*s{&*r
t:,! I iLr'rl tl,tlul.ll'lltlLll'
st i ,li il1r i
!{ril'tn* rutltrrgr"'l'r t'rt lltl
I air t ilr l_d lk*h
, - , ,,r t',,t..'
-,J,J. {t "'tlpl'i l!
lJt* 1{r;" I l*tl
.I lri*.4r, ll rn!t4idfl gr
,.i,*rt{s' t}trI*rl?rt
i1:,,,, ! t'"1 tr*{
,,i,,. rr?illdsrt,l i'lfllH
t1 lMlrl"l xi l,sl
,, -"+rll,i'rqidwr !#f{l
:!,.trea,llhdp i{ i4ll
'l1
 PEMERINTAII KABUPATEN SUKOHARJO
PBRUSAIIAAN UMUM DAERAH AIR MINUM
TIRTA MAKMUR
Jl Abu Tholib Sastrotenoyo 371 Telp. (0271) 593706 Sukoharjo TIRTA DHARMA
' E-mail : pdamtirtamalcnur_skh@yahoo.co.id

S KETERANGAN
Nomor : A60/690/ or lIIl2A24

Yang bertalda tangan di bawah ini :

Nama : Mat Hasyim, S.T., M.Si.

NPP : 000 673 084
Jabatan : Direktur Perumda Air [4inum Tirta Makmur
Kabupaten Sukoharjo
Alamat : J1. Abu Tholib Sastrotenoyo No. 371 Sukoharjo

l\4enerangkan bahw,a :

Nama : CV. DYGTA TAMA ELEKTRONIK

Alamat : Jl. Kencur No. 17 Kwarasan, Grogol, Sukoharjo
No Telp : {0271) 620551

Alamat tersebut diatas teiah dilalui.jaringan perpipaan air brersih dari

Perumda Air Minum Tirta Makmur Kabupaten sukoharjo dan teiah
menjadi pelanggan dengan Nomer sambungan Pelanggan azo2ooo2g4.
CV. DYGTA TAMA ELEKTRONIK telah menggunakan air Perumda Air
Minum Tirta lVlakmur Kabupaten Sukoharjo dengan pemakaian
minimal 100m3/bulan dari kebutuhan total air bersih pada cv. DYGTA
TAMA ELEKTRONIK.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sehagaimana mestinya.

Sukoharjo, 1 Februari 2A24

PERUMDA AIR MINUM TIRTA MAMKUR
SUKOHARJO
Direktur,

M.Si.
ooo 673 084 A

\
 a
(r)
-r6
=
c
r{< (] F ui
(o
lr.I= O
{ {
:az 14
cl
eo
otr
r- C 6,
€
rou -r
E.rI
-l
oq
O
fr-
-.C
L
==
t-u
-i tsoG F rlt'
c'a
d
&s
aL 0 (J
=.{
6e d
fa
m^
C
J
-{
ul r-
:4'-
eo
6l
#l; :m
I a
u
3F fr^,
.: (t\
C6
-_.
LC
EO
a-_ a
EF .tf Ln
o-a dJL

2A (]'
n l-r -tu
Ea o\
cn1
ga Y;i
rt5
rTg
a# a-
d,C UN
d=
.x:
*l gq -d
{d {J
ZsL =
:r
s"tl ,}
i.J
= .g
- L

6
.=
U {t
&
:di
.ra 0-^
:a,
d i
*
iqY sgy
ct q.iu,:
II
ooll
E.G
a c> >
U L] 5qP
A,E;
Edd
Z zll
:rcsd
s _=.= _:
dl
L?]
U J}F
GtrT
{[
19il
GE fl
EEAL yuF zlt
lJl oil
ol OII
d-l all
.Jl
r"l l ir,.

a
I
M
= U €E
.: S-
6
a
*e
;+ =.s €
!q a- :^ =
o ,i^ 5 -- {1 a}
s:ra o
$
Lic
wP -;s!: dd. AE SE
AF
( a :>= s
e
:a
XI ffia
=F aE
>d
ei1 oc l,
ol
=
o
tJE 5 -6 FI ca ll
E
q U AE AY
d_,G*
IC f

u = 5l
>l
E
c}
c:
u +l +1
al
q{ Lrl
2l
<t,
€ FI

& Jti
u \-- n' uli
El
u)
zU { E
dg
6-
z{ C =l
EI
E sl
J ot
{U ol,
U ru ilc'0r lu 0fl'02 tu IU.SE fitr
t{

{LI
Z
i!
ul
e