PEMERINTAI{ KABUPATEN PONOROGO

DINAS KEPENDUDI.'KAN DAN PENGATATAN SIPIL

JL. ALOON-ALCON UTARA NO. B KODE POS' 63413
TELP. 0352 - 489317 FAX. 0352 - 489917

$ !.J RAT KET.E RATU qA,ry.

Nomor : 3502{}5200g1$t!${KET/01130101 WOATI/ V) /
l. .., "t
i-^-L -^f - +^-^a^ .{i L^.."rL i-;
:'-;'-GiidiiUii iaiiUqi, ur uqvvor! rrrt

{'Jama Lengk*P ilrs. HERRY StJTRISNO

hlrp 1 S6600061 986031 01 S
PIt. KEPAI.A ftINA$ KEPENDUNIJKIThI iIAhJ PEhJCATATAN SIPIL
"iabatan

hlienerangkan bahwa :

I'TiK 350:i05't801U00001
Nanra LengkaP AIiiLSAYL] SAPUTRA

TempatfTanggal Lahir pCINOROGO, 1B-01-20S0

.jenis Kelamin LAKI-LAKI
Golongan Darah TIDA.K TA}1U
l\larnat ri.lKUi'l GC.NLTA\IG
RT/RW 0031 002
u ^ l. .-^L ^^ In^- ^ r . lr-l lil(1 !l-,
i"\Uiuioi lcll ItuEDq , Li9'-Jl \-"uv

Kecamatan s^1/uoc
ASasxa iSlAi'r'.i
Statr-ls Perkawinan BEi-"Ui"I KAWiN
lsekerjaan 13 E LAJA IVI..4AH AS i S WA
Kewarganegaraan INDONE$iA

i.:,er:ijurluk t*:rsebut di atas benar-benar sudah rrr,elakr.tkr,rit r)r,'rekrintafi K"l'P-ei dan penduduk
,.1rrraia riaiarn Database ldependudukan KABU PA'Til Nr PcN..-,'cli :tlt)'

;-r,:i;tilcian $urat Keterangan ini kami buat sebaga!

pengu'inti
,.rili;.ades, Perbankan, liirigrasi, Kepolisian, TNi, Asrrransi'
i.:i:ri;*pentingan agar menjadi maklum'

:li:r"ai Keter;:ngan ini berlai.lu selama 6 (enam) buian sejaii diter-b'iirait

KABUPATEN PONOROGO, 30.1 0.201 9

KEPENDUDUKAN DAN
Yang Bersangkutan

ARI BAYU SAPU]8A

tJ ri(. 35CI205i 30i cc0c01
O!,, ,

r-t
m'l
Xftrrirl , rrl

[3:i!

C:}
f\J
*)l
ilfx
{1d}

;q
d
7.
 PERHATIAN
. Kartu lni harap disimpan baik'baik dan apabila hilang, agar segera mel:por ke
Kantor Pelayane n Pajak terdaftar.
. NPWP agar dicantumkan dalam hal berhubungan dengan dokumen oerpajakan
. Dalam Hal Wajib Pajak pindah iempat tinggal atau tempat ked'rdukan' agar
melaporkan diri ke Kantor Pelayanan Palak lama

www.Paiak.ga;itl

BERSAMA ANDA MEMBANGUN BANG$A

..1
 KEMENTERIAN PET\IDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJAT"AH
SEKOLAH MENENGAF* KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 201 8/201 9

Progranr Keahlian , Te.Kll !: Plg n? !X

Faket Keahl!an l eKnlh KsnCeltsn Bin$ql
Yang bertancJa tangan di bawah ini, Kepala Sekolah fillenengah Kejuruan
..PF rv{K A B P_q lprs_ ga_. ........

'7q51OA g{D
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ... ..1.'.......

Kabupaten/Koia .. .. ...P.'-n.g.l 9g?.

Provinsi ...Jg.Y.gr . .Ti* Yr menerangkan bahwa:

nama , ,ARl R8YU SAPUTRA

dan tanggal lahir . Pon oroqo,""lS Januari ?'oao
ten'i1-rat J""""
i-'rcll1'ri] crang tua/wali Mcse.man
Nicrnor itrduk Siswa

Nonror ir"rdurk Siswa Nasionai ?pqZ3 3b?efr

nomcr peserta LJ;ian l''lasionai 4:,: !9.:..?.?.: .7? : o t\7.:.:.9.?.?..1.:..1,
sekclah penyelenggara L,ljian
Sekolah S-MK PElvlKAB P-o-lqt93?
sel<clah penyelenggara Ujian
l,Jasional
S:MK P$'tt<HB Po19rpg9-
tfi"Jtus
dari sekolan menengah kejuruan seiela!-r memenulri seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang - undangan . :.::

, l1 Yt9i. zorg
'a Sekolah

r"rr.1q54rn

4&2 '6qrho, ST
N1P. .................:.'..'..".'.'."'..:....'....
{S\ il

13-3ril51j"288
 CSL

P It i'{ C ;:n 'i ru 'i.' A r'l .=' i f') ;' i-

Anak lee 2
isteri

MESH''IA.N cian

t'
ir
or Catatan SiI;i}
,l
I
i,

l
tk J.
o+7 o02
 I t I t I l:

Ponrorogo
,9 tuavernbzr tot3
llp-.oJo f.fL '
qrrr
Gilu Pnrygu,
'A<'tnz etePar'ts TtF
Pt'
C\t
I )nnn-,^ h noRnal

*n qru' 4t[ t dai BFF <Mr P€MraF' PaB'

-A,top^r+c
vrol aopffi TUF En-4"g rn"*uufuiF"* F^n**,
4, b&E wret,,^rp. .

I TevrFt '\a*agral tht,. t ?otronryrr

, \eJanua{'t aoco

Dendi dtFa'^ ' 6LTa

ru , PFt-a^d* P+ma ,'-oor kl,g.;.g'o p.,9a,oro Buoreg.
oer rsy Tr.{a esg

a.wab,
l.

,tp beEan V- t'\.t cutiqct,

4eh€ai Lha. an qE [a'{Pt^\<2h :

?eatrnnbag
t. Da.flr" r,urua+ h t4.iP, - ,
- ,

hrto UFlra. 2{b

*,val G*^
 rllttlllll
p4fr4B Brw4T4r fltDop

\o's' Pu*o560D
plar,,in'
Jenrs
r LqFi ^\at"t
&nm". t \e tann

tewatgatneqman ' IrPdomg to

L Sfq,t*q t' bet'et^ MB-rt,Kat^ -

t -nnatu , baws ?,46\ Qqr*ar!._eo*

ttoo ' futEaL
I tb-{ete?ov, : os'z 2&t gutg Abg

P9ND(ptH4r1 {buttrag
t SDrl- luau
'lah.i,

+Mp v1 L 9Awocs
' tah,r. au'a-a. 2otl gawi?ai aolA

Z. 6f'tk Pe NoLoeo
fahtrr. frarrzt' Jo\b cav