PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAT A�I
Alamal . JI Reye Oengkulu - Tai! KM. 19 Kcl n�h.1t�n Y.P.c Sul(ara1a
Email puSk(:sm:isl.lab.Jtan2� a;g��·J1l.<,0rT)
SELUMA - BENGKULU

Babatan. Septer.ber 2022

Kepada
Nomo : � � L?.I ::1-V Ltf.[.� pqt/ IX/ 1,ou Yth. Kepala Dinas P3APPKB

Sifat : Penting Kabupaten Selurna

Perihal : Permohonan Fasilitasi Pembayaran di-

Jasa Medik Pelayanan KB Implant
2022 TA IS

Dengan Horrnat
Sehubungan dengan sudah dilakukan pelayanan KB MKJP
� � pada Faskes Puskesmas Babatan Kecamatan
Sukaraja Kabupaten Setuma dengan ini mengajukan permohonan
fssilitasi pembayaran kliem biaya jasa medik pelayanan KB Implant .
Untuk memperkuat kebenaran dari bukti surat pertanggung jawaban
yang kami sampaikan bersama ini kami lampirkan surat pemyataan
tanggung jawab mutlak yang di tandatangani oleh Kepala Puskesmas
Babatan Kabupaten Seluma Tahun 2022 di atas materai Rp. 10.000.-
dengan nomor: ..t.�.\�/.�/..�.��-�:t:/ \X I 1.022-

Demikain disampaikan, atas perkenaan kerjasamanya di ucapkan

terima kasih.

scanned with
 /

-:
/

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABATAN
AlamAI JI Raya Bengk1Ju - Ta,s KM 19 Kel U�b,1lan Kee Suka,:i1�
Emaol. ;:i11��csm��ba1J;ita·1L5fr�rnil,, rem,
SELUMA - BENGKULU

§URAT PERNVATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : .1 .�. 1;�.l.n.,f... �.f!::".������(..'X.l..�1?.�-:?-;.....
·

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wiwit Wulandari, MKKK.
Nip : 19760202 201001 2013
Pangkat/Golongan : Penata TK.l / 111 D
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Babat.an
'i,,•
,<'·-.·

Dengan ini menyatakan dengan sesunqquhnva bahwa bertanggung jawab penuh

atas surat pertanggung jawaban ( SPJ ) biaya Jasa Medik Pelayanan KB ._NM �JP
tahun 2022 dari anggaran Dana Alokasi Khusus (OAK) BOKB Tahun 2022 pada Dinas
Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana sebesar Rp. 700.000,- Tujuh Ratus Ribu Rupiah ) atau
sama dengan 7 Akseptor, termasuk bertanggung jawab terhadap kebenaran
perhitungan dan penyaluran yang berhak menerima dan tidak mengklaim ke BPJS
sebanyak pelayanan KB MKPJ yang sudah ditaksanakan di Fasilitas Kesehatan
Triwulan Ill Tahun 2022 Kecamatan Sukaraja Kabupaten Seluma.
Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tersebut di atas
mengakibatkan kerugian negara maka saya sedia dituntut penggantian kerugian negara
tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.Bukti-bukti
pengeluaran terkait dengan pembayaran biaya jasa medik dari Kabupaten Seluma
disimpan satu ranqkep asli di Dinas P3APPt<B Kabupaten Seluma dan satu rangkap
copy pada Puskesrnas Babatan Kecamatan Sukaraia Kabupaten Seluma, untuk

kelengkapan administrasi dan keperluan lainnya.

Oemikian Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

scanned with
 REKAPITULASI AKSEPTOR PENERIMA PElAYANAN

TANGGAL KEGIATAN : S<J� {jrr, Ufr "ro tJ'l ·

TEMPAT Puc, �mttS ��b'l.--ti.'1

NAMA FASKES 0C\V4.ta.t.1 .
KABUPATEN/KOTA

NO TANGGAL NIK NAMA AKSEPTOR AlAMAT JENIS KET

PELAYANAN
PELAYANAN
1. � . cq . J.). . t1o.fOl?'i09lJ'iOoo I N€Tr MruTIIWA c� . llU. V�A-N ·
;;.. . q - oq . ?-i rtos-01 r;�o��ooo i Rum; 'tn4ao4' fl Pt. sa,..f l�P> i JMflAN
3.NU,,4J"i
ta . 9 . J 2 177 for '91/cooooLJ Ptllict e�1 . A · Air k.tm�rti'l � lM. VlAN
,4. It} · q · 21- · IJOfjO l"4o 774coo� MiLUSMi Vtt k.u a;<;, \MP LAN
'7 �.3. q . ()..2. I 7ot;Of 41; ll98orof t«.i�lt.i 11;1 Vt.t�l2illl ct, . N(}«J"' l�OlA-N
c �- q. '2.Z. J 7tJ&J O f.4 )..0 3 7� O(x.;,J.. R.i'AJA. JJu'i PQt1 tt \ct . �Q� lA.{ JLAlv
1

1· 'rl<f -q. ii, 170So I t.J.otl17cca� �WA · .Vt1ndri,Y4�q �r .fJa'fai lMQ4ij

I I

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

scanned with
r�'�··,,:::---------
'"'"''"' . t:m1J ii [fuj
��� �r-(�r, r;c;Jtf. ;11(,11���L'i
--�8/l'l

Ill.
N1"'1 Pts"t• kl · . KARTU STATUS PESERTA KB
v. : Ntn A�tun�..., · .
Na"'• Su1"'1/latr1 "' • 1 rv. ,,, hlllf/Umllf IWI a:];]
: r 0.-0 I ),ti\ \V I\A.J
II "11,\1,.,..tl!IVIAI
vu. ,,.,,.,,uw�
II 1,,,,.11111"'1
"'•"'at Ptstrt1 kB •1
,,, r,tt,•�""''"
c� - ,oa"a�· II ''"'" ff

rD e
IX.
Ptncrun11n A$u,..nsl VIII. Pt•trJu11 Su1i,,f d111 ltlrl
(0 II �•lH•1•h111" H ,,,1111 Ii ,..,,n11-.r, II 1,IMy ..
•• ,,,... 1 Kftl

, . � ..
II � t i. f f �I wi,...,.,.,
)) l11nn11

!I lid•' II hn1ru•••

. .,
)(, Ju"'l•h ana\ hid�p • "
Tahu•

-1. Umur 1111k ttr1•1t1, Ylnt m11III

hldup o I
n
1u11:A11t/Obl1/C111 K81tt1khlr. . , I . [E
·: , ·'JI· SunHun I IMM t) · Sulltll111 J ll\,l1n1n 1) ,11
;'.-' _s) _rmpl,;, 11,1�n1' · ,, ; ·""""'11 a-, n IUOCuT380' .
. .• . , . · . · I) , lubtktoml . ,: . , 101 . V111t1oml

XlV. Penapisan (Skrinlnc) untuk m,n,ntukan ala . : .. ' . ' ". ..' . • , . .
Pttunju\: Penksalah kud b lk t kontruepsl yan1 dap1t dl1unakan calon ptsert1 KB
aan en ut lni dan hasilnya ditulls d k
Penapisan (Skri l engan ang a atau tan1a centang M pada kotak yana tersedia.
ning hanV aobe I d,lakukan oleh pelaksana yang telah dllatih dalam pelayanan KB.

1. H.iid ter.1khir unepl

3. Jumlah GPA
�Bulan T,hun
Z. Hamll/Oldu1a Hamil rn IJY•
2) Tie,t

) G1 avid a (Kehamilan)
CD Partus (Persalinanl Abortus (Keguguran)
4. Menyusul
[lJ l)Ya
2lTidak
5. Rlw.iyat Penya kit Sebelumnya
Tidak Ya
a. Sakit kuning
mo
b. PP.rdarahan pervaginam yang
tidak diketahui sebabnya
�D Bila semua Jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu da'i car. �a (�cuali
IUD dan Tubektomi).
c. Keputihan yang lama
00 Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke deleter.
d. Tumor
Payudara
Ci2I D
Rahim
lndung telur

6. Keadaan Umum [!] 11 Balk 2) Stdan1 3) kurans 7. Berat Sadan mn-

8. Tekanan Oarah

9. Sebelum dilakuhn pcmanng.in IUD atau 10. Posisl Rahim D JlRetrofleui

ZI .>.nte�eu,

Tubekto:nl dilakukan pemeriksaan dalam Tidak \'a

a. Tanda - tandJ radang D D Bila semua jawaban TIOAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi dapat

l) b. Tur:ior/keganasan ginekologi D D
dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.

11. Perr.erlltsaan tambahan Tidak Ya

(khusus untuk ca Ion Vasektcml dan Tubektomil

a. Tanda-tanda diabetes D D Biia semua Jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu

b. Kelainan perrbekuan darah D D jawabannya YA, maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit y�ng
lengkJp.

c. Radang D D
12. Alat/obat/cara kontrasepsl yanc boleh dlpercunakan
d. l.lrchitis/epididymitis D3 Bulanan
1 Bulanan D
Sur,tikan Suntikan
Pil
Kondom
IUD CuT
380A
IUD Lain-
lain
Tubektomi Vuektoml
·1
Tumor/keganasan
·,\·,·.·. '!'"'

xv. A11t/obat/ca11 kontr11tpsl vane dlplllh • : XVI._Tan111I dlla�nl · .. ,_ .. 1 .....�.- caIB

Tan11al C0
Bulan · ·
lI1IlT
IJ Suntiun 1 Bulan1n 2! Sunriun3 8ul1n1n · 3). PII . : T1hun

. 5) fr,1plan 1 B1W>1 6) lmplan 2 8at.1n1 IUD CuT 380.\ n.

91 Tu�ktom, 10) v..•kto· ml �
XVII. Tanggal kunJuncen ulanc �
· Tan11,I
[QJfil
Tanual
0LI
Bulin!: 1 .. T1hun
�

K£TERANGAN :
•J Corot y.ine tidak perlu I yan1 �dak bol•h dlb<nl.Jn.
.,
••1 Ditulls 1r1ti1 untuk ptl1y.in1n Udak �·v�r 1j ,,. .

. :.,· :, /(·-�.::.�}\)],,
::::-.::.-..�. ; .•..

!:>canned with
 J· .

DD
� 3 'O

-z.,,
CT

�O f I-'

-
Cl 0
::, -:::,
s:
OQ

cm
n
0
v,
z

.::i

z
0
3
Q
;;,::
0
c.
r:,
....;
3"

::, �

.,,
.,, .,,
IU::,
11)
.,,
11)
11)
::,
0 3 Ii) 3
'O DJ CT CT

� �
11)
g
CT

::;; �
::,
OQ
DJ
::, i:ii" �
DJ a. ::,
::,
� ::, DJ
::,

m
z
iii
z
- I

0
)>

�
z

s;��t;;���
�

scanned with carnscanner

 (

H11ln,,.n11�·,,,.,.

ALAT/00Ar/CARA KONTRASEP�I
-�flk��-
[ <�?.l& J [�ij] [iJ.i]
TGl/BlN/THN MUlAI 0/PAKAI

TGl/BlN/THN OICABUT/OllEPAS
iKHUSUS /l�PlAN/IUD)
�� !.�!EJ lffiJ

I·

!:>canned with Carnxcannsr

I
I

!:>canned with Camscanner

 DAFTAR HADIR AKSEPTO�

�arl I ranggal : s.4v.�t.4.L �.i:k .

renipat : Puskesmas Babatan

.t
: Pelayanan KB fNI ' MAn«ntJJ,"\l .
'-··'

ALAMAT TA�DA TANGAN

tn�o�a nc��tfl 1� - -
Pubu �(l�I 2�
'ti, r kt MU �\t V . 3 'J4,
-.. I

t71.J� Vl� �u�-r 4 f-/E;

CI\Ylfil�c. nt')t,i 5�
--.J

W-i� . 6 �
I

fir ��,vu· ,1
v
- ��""'
7�··-,
8
9
10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15 .

16 16
17 -··
' .. 17
18
18
19
19
20
20

Mengetahui

Bidan Penanggung Jawab KB

scanned with
r .,..-�·:·

• ..�... ,Lt.,�

!:>canned with