ANT/\RA
Pada hari ini, Selus tanggal atu bulan Maret ahun dua ribu dua puluh dua (01-03-2022)
yang bertanda tangan dibawah ini:
1. dr. MUHAMMAD IQBAL, Sp.P selaku Kepala Dinas Kesehatan Kota Tebing Tinggj dengan
demikian sah bertindak untuk dan atas nama Puskesrnas Rantau Laban, Puskesmas
Tanjung Marulak, Puskesmas Satria, Puskesmas Sri Padang, Puskesmas Rambung,
Puskesrnas Pasar Garnbir, Puskesrnas Pabatu, Puskesmas Teluk Karang dan Puskesmas
Berohol yang berkedudukan Kota Tebing Tinggi Provinsl Sumatera Utara,
yang selanjutnya dalarn perjanjian kerjasama ini disebut PJHAK PERTAMA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PJHAK KEDUA secara sendiri - sendiri disebut "PIHAK"
dan secara bersama - sarna disebut "PARA PIHAK".
Bahwa PIHAK PERTAMA Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Tebing Tinggi yang mempunyai 9
(Sembilan) Puskesmas yaitu Puskesmas Rantau Laban, Puskesma.s Tanjung Marula
Puakesmas Satrla, Puskesmas Sri Padang, Puskesmas Ram.bung, Puskesmas Pasar
Ga.mbir, Pu kesmas Pabatu, Puskesmas Teluk Karang dan Puskesmas Berohol sebagai
penghasil limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3).
Bahwa PIHAK KEDUA adalah Badan Usaha yang berbadan hukum yang berg rak dalam
bidang Jasa Pengumpulan Lirnbah Bahan Berbahaya dan Beracun (83) berda arkan urat
Keputusan.Gubcmur Sumatera 1:'tara Nomor: 522.21/836/DIS PM P?TSP/2/IV.2/ /2017
u.ntuk kegiatan p�ngumpulan limbah 83 skala provinsi dan Surat K putu n fonteri
Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Republik lndon ia omor
�· 77?/Melh�/Setjen/PLB.3/ � I /2020 perihal Pernyataa Telah T rp nuhin , p m nuh
Kornitmen 1� Penge!olaan Lirnbah B3 Untuk Usaha Ja a e iatan p ngol n Limbah 83
Pf Sumatera Deli Lestari lndah menggunakan insin rator.
PihJ.k I
p e l of
Olpmd dn nCmcn,
11
�RT A
b PIHAK PERT.A.MA. mrn1.1min I >, h •l •,. 10 •• t rp m -rnt c rik m :u•lun1h L11nh.1h II. , unH
d pmA "KE
-• D U' cl m ud.ik rnt'ngs•\ln,tk rn J 1:,1 fl ·11 •1•lc>l,w11
K A
d1h · J',··I kt P· •1 I I n d· va] 11 ru m ·n1�1k 11k in ct,n < I en •.ti\ p ·ru , I I 11.
Jim > 11 n. 0, p< ru , , um .,1
1
1,1.111
m·d ,1. ,111 liml .ih Jn • ,
PASAL 3
BIAVA DAN PEMBAYARAN
:i PIHAK PERTAMA rncmotong PPh 23 scbesar 2% duri jumlah tngihun sorta wajib
rn .mb -nkan dan/atau m •ngirimkan bukti porong PPh 23 kcpada PIHAK KEDUA;
PIHAK PERTAMA adnlah badnn atau instan i scbagai WAPU (Wajib Pungut) Pajak
Pcrtumbahun ilai (PPN):
S. J>IHAK PERTAMA b ·rs din rncrnbaynrkan d nda pajak yang tirnbul akib.. t kctcrlarnbatan
PIHAK PERTAMA mclnkukan pcny toran nil i fnktur pajak WAPU yang ditcrbitkan ol h
PIHAK KEDUA;
t> ·nd,1 pajak )'c rig dirnak ud pada ayat 6 di ata adulah nominal yang ditagihkan olch
K.rntor Pela · nan Pajak (h:PP) berupa Surat Tagihan Pajak ( TP) k cpnda PIHAK KEDUA;
,. Pernb: -arr n dil ikukan l 00 ,� (seratu person] setclah salinun munifcsl dun berita acara
. ( r.rh t .rima 83 1 ng t ·Jah dibcri ap . t ·mpcl pcru. ahaan PIHAK KEDUA diserahkan
bcrxrm an dit .rbitknnnyn im101 ;
lm'O·cr pen �1hnn < kan dibcrikan olch PIHAK KEDUA kcpada PIH.AK PERTAMA sctclnh
·r . n kut n limb h 83 PIHAK PERTAMA sclcsai dilaksanakan;
P1huJ.. I
p t-C')O 9
PASAL 5
TANGGUNG JAWAD
1. PIHAK K.EDUA h ·rk .wujibnn mcmb •riknn Asurnnst, .Inrninnn Kcschatun, Kcamunnn dan
K •. •I, mn nu Kerjn kcpadn knryawnn rckannn pc;n�nn�kulan limbnh 03 yang m .. lnkukr n
k ·giatan pcrnuntun limbah 83 di tokasi PIHAK PERTAMA dan kcpadn k�ryawa�
PIHAK KEDUA yang rn .lnkuknn kcgiutun pengurnpulun Lirnbah F33 yan� ada di lokasi
PIHAK KEDUA scsuni Undnng-Undung I{ .tenngnkcrjnan yang h .rlaku;
J. PIHAK K.EDUA wnjib mcmiliki pcrizinnn sc: uni dcngan kctcntunn pcrundang-undangan
:an� b rlaku dun m ·ny -rahkun saliunn (copy) pcrizinnn t .rs .but k .parln PIHAK
PERTAMA;
3. PIHAK KEDUA menyerahknn manifest clcktronik, bcriln ncarn s .. rah l ·rirna lirnbnh
83
kcp: da PIHAK PERTAMA bcrsarnann diterbitknnnya invoice;
PASAL 6
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA ( SMK3)
l. PARA PIHAK aknn mcmcnuhi dan m .mntuhi kctcntuan ynng bcrhubungnn dcng: n
pt'l,1ksan an K .svlarnutun dnn Kesehatun Kerjn (K3}.
Apl lJil 1 tenag k ·rjn duri PIHAK KEDUA ynng bero<lu di lingkun ,an PIHAK PERTAMA
I. I �1/tidnk mcm tuhi ket. ntua K s •lumntan dan K •. •hatnn Kcrja (K3) dan h
rakib,H
t f)ad�n:n kcc ·Jakann k r:ia maupun p ·nynkit 11kib, l k ·rj. , nmk 1 1kilmt ang timhul 1t
s k ·IL•I, 1, n t rs ·but akc nm ·njadi tanggungjaw, IJ PIHAK KEDUA.
Olplndal d ng n C mSc nn r
rnuu informn I r:m,: p -r h r d1· •• 11ri111i «n 1,-11111111• p.-1 ,k•,srn 11m l'l·.l{,JAN.11/\N
mi
dilakuknn .., c· Jr.a 1,·rtuli• nt.urpun ct 11r, II• 111, d11p11t clllt1J11km1 kc· kor« pon h·n• 1 cJ,
bawah ini
PASAL 8
PERSELISIHAN
2. K ten uan Pasal ini mcngikat PARA PIHAK untuk rnenycrahkan scmua pcrselisihan
yang tidak dapat disclesaikan secara musyarawah kepada keputusan Sadan Arbitrase
yang b .r ifat final dan mcngikat scsuai dcngan kctcntuan Undang-Undang Arbitrase
clan P rjnnjian, karcnanya PARA PIHAK dilarang untuk mcngajukan Pcrselisihan ke
badan p radilan, k cuali untuk pclaksanann putusun arbitrase yang Lelah diputus olch
Badan Arbitrase. K putusan Badnn Arbitrasc bcrsifat final, mcngikat clan tidak dapat
dilakukan
up. ya banding, serta dapat digunakan scbagai dasar untuk pclaksanaan putusan di
Inclon sia dan dimanapun juga, PARA PIHAK dengan ini rnelepaskan haknya
yang rnungkin ada, untuk melakukan banding terhadap putusan Sadan Arbitrasc,
dan k, r nan 'c PARA PIHAK setuju untuk tidak akan rnelakukan banding pada
badan p it: dile n rnanapun schubungan dengan putusan Badan Arbitrase tcrsebu .
Dlplnd d nq n C msc nn r
2.
tu u.
al .mb rituhu in tertulis t .lah dib riknn puda aynt (1), maka gala
kcruginn im ul atn kcgagalnn pern -nuhan kewajiban PERJANJIAN, tiduk
dianggap ebags i
Ata tcrjadiny force rnajcure, rnaka PARA PIHAK akan mengad: kan musyawarah
untuk mcnentukan k wajiban - kcwajiban musing - rnasing pihak, pada saat clan/a · u ·
.tclah tcrjadinya force majeurc.
PASAL 11
PERUBAHAN DAN PENAMBAHAN
. egala sesuatu yang b lurn diatur dalam perjanjian ini atau s .suatu pcrubahan
maupun t.rmbahan alas perjanjian ini, bila dianggap pcrlu olch PARA PIHAK akan
diatur dalarn addendum atau arnandemcn dari pcrjanjian ini secara jelas clan tcrtulis ang
mcrupakan atu rcsatuan -ang tidak tcrpisahkan dcngan pcrjanjian ini scrta mcngikat.
PASAL 12
PENUTUP
Pcrjanjian kcrjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dual dan rncrnpunyai k kuatan hu um
ang
. arna, masing-rnasing dibubuhi metcrai sccukupnya sorta ditandatangani o]ch p
dnlnrn kcadaan sch, t dan sadar scrta tanpa paksaan dari pihak manapun ju p d h
tanggal, bulan dun tahun tersebut di atas.
l11h I
Pu .es
1
4 I 9H40' 07 20 I 00 I { 25
Puskesmas
8 dr. Dida Susiati 19800402 20100 I 2 020
Ram bung
19 Puskesmas
PONO, AMd.Kes 19650208 198803 1 0 1
Pabatu
\N "·"'',\
Lll\ H 11 11 ti
N Im A ,lJN
\ ll\ I l rh ik Pl'I ( 1111 I
tl( U/ 1 !, f t. I fW I I/.)( J)
( 't'llllll' l 1h.1k I ,. lu I
: Ot,!, ll.1/l'h/l>h'IT: IJl.l/111/JIJ )
l,A1\1PIRAN l
l:\Y.\
TEl l
/rt d·:ll l \\ I ll\11\,\11 ll.\ llNl'lll, l>IN/\,' 1,1,:.·1,:lfA'l'/\N f'f•,MJ,,f r IT/\lf '()Tl\
�. u lWRI .\�ARl,,\N 1'1':N,\\\l,\l�t\N NllMOI� SP.M 065/MKT/DKKTT/2 22
-----
No. Nnma Llmbnh Kodo
Dlnyu PcngcJofo n
Llmbnh
� -· Lin l .il: Klinis lnfcksius Pnd ll
1\:l, 7-1 Hp
Liml .ih Klinis lnfcksius Cnir
A .. 7-1 ,....:..:��-_;_�_,_-� ,_,
K
-uniI -n
,�
- -K- -
.
- iluwars
1'1.1
cd 11
- A:l:l7 <l l�p
--1. Krrnns .m Bek rs Ji' mnnsi B .. �l7 - ),
Limbah Laborntnrium
I\ IO ,cl ,� > :10.000 - I< 1
l'thJl I PlhJI. II
dOiiman·'1 quanti·ty tersebut dipcrhiiungkan dnri t tnl scluruh ll.mbAh 200 yan�
ki�n��Ul (pcr-angkutun]. .Jika jurnlnh limbnh B3 ynng di ngku• udak m ncapai
200 g I angkutan, rnnka ongkos pcngclolnan/pcngumpul n llmbah 133 Y' ng drhi
un tetu� untuk 200 k� dcngan pcrhiiungan ongko p ·n� lolnnn/ pcngunipulan
dcngan
nonunnl tcrlinggi.
Kondisi pernbayar n :
Pcmbayurun dilakukan 100% dalarn rentnn wckt u maksimal 7 han kal nd r
lcrhilung sejak tanggal invoice ditogihkun.
• Purchase order/ schedule dari customer dapat di email dan konfirmasi ke bagian
Marketing Mr. Suryandi (via email : market ing(a sdli.co.id ) Hp. 0852 75291118.
•
'
Permintaan pengiriman harus di infonnasikan rninir nun 1 (satu) rninggu sebelurn
pcngiriman limbah, dan kita akan menerbitkan DO setelah surat konfirmasi
disetujui.
Jika bahan limbah yang dikirimkan ke plant kami berbeda jenis fisiknya (tidak
sesuai dengan sewaktu pengambilan sampling) maka, PT. Sumatera Deli Lestari
Indah akan :
o Melakukan reject atas jenis limbah yang tidak scsuai, a tau
o Mercvisi penawaran dan membebankan biaya tambahan, atau
o Charge min. 30% dari keseluruhan biaya pembuangan.
• Klasifik�si limbah yan_g dapat diterirna adalah dangerous goods (DO) sesuai dengan
regulasi yang sudah ditetapkan pemerintah Indonesia.
PIHAK KEDUA,
PT. SUMATERA DELI LESTARl INDAH
Pih.1L. I
Pa�t 9 of9