1 Bulan : Maret 2022

2 Nama FKTP : Puskesmas Lotu

3 Desa : Hilindrunda
4 Kecamatan : Lotu
5 Kabupaten : Nias Utara
6 Provinsi : Sumatera Utara
7 Sumber Dana : Dana Kapitasi
8 Laporan Dibuat di : Lotu
9 Tanggal : 31 Maret 2022

11 PA
12 Nama : AA
13 Pangkat : xxxxx
14 NIP. : 11
15 Ka FKTP selaku KPA : Kepala FKTP Puskesmas Lotu
16 Nama FKTP : Puskesmas Lotu
17 Nama : BB
18 Pangkat : Pe…….
19 NIP. : 22
Bendahara
21 Nama : CC
22 Pangkat : Pengatur
23 NIP. : 33

25 Saldo awal dana kapitasi 390,707,301.00

26 Penerimaan Dana Kapitasi
Januari
Pebruari
Maret
April -
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH PENERIMAAN -
57 Saldo Awal 390,707,301.00
57 Saldo Tunai Bulan lalu -
No Tanggal Uraian Terbilang 60%
1 15 Januari 2022 Pendapatan yang dipotong dari SiLPA 50,000,000 30,000,000
2 15 Pebruari 2022 Pendapatan yang dipotong dari SiLPA 60,000,000 36,000,000
3 15 Maret 2022 Pendapatan yang dipotong dari SiLPA 40,000,000 24,000,000
5 18 Maret 2022 Transfer Belanja ATK Jan - Maret 2022 5,000,000
6 31 Maret 2022 Transfer jaspel Januari 2022 30,000,000
7 31 Maret 2022 PFK Iuran 1% Pekerja (PNS) 30,000
8 31 Maret 2022 Transfer jaspel Pebruari 2022 36,000,000
9 31 Maret 2022 PFK Iuran 1% Pekerja (PNS) 50,000
10 31 Maret 2022 Transfer jaspel Maret 2022 24,000,000
11 31 Maret 2022 PFK Iuran 1% Pekerja (PNS) 25,000
12 31 Maret 2022 Pergeseran Uang Cek Nomor …….. 1,500,000

BKU = Buku Bank + Buku Tunai + Buku Pajak

40%
20,000,000
24,000,000
16,000,000
 BUKU KAS UMUM

Bulan : Maret 2022

Nama FKTP : Puskesmas Lotu
Desa : Hilindrunda
Kecamatan : Lotu
Kabupaten : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara

No BKU Tanggal Kode Rekening Nomor Bukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6 7 8
Saldo s.d bulan lalu - 390,707,301.00
Dibayarkan kepada ….. Pengusaha UD. …..;
0001 18 Maret 2022 5.1.02.01.01.0024 belanja ATK Bulan Januari s/d Maret 2022 5,000,000.00 385,707,301.00
Puskesmas ……
0002 31 Maret 2022 Dipungut PPN (11%) 550,000.00 386,257,301.00
0003 31 Maret 2022 Dipungut PPh 22 66,750.00 386,324,051.00
0004 31 Maret 2022 Disetor PPN (11%) 550,000.00 385,774,051.00
0005 31 Maret 2022 Disetor PPh 22 66,750.00 385,707,301.00
Dibayarkan kepada ….. dkk; jasa pelayanan
0006 31 Maret 2022 5.1.01.03.06.0001 kesehatan Bulan Januari 2022 Puskesmas 30,000,000.00 355,707,301.00
Awa'ai
0007 31 Maret 2022 Dipungut PFK iuran 1% Pekerja 30,000.00 355,737,301.00
0008 31 Maret 2022 Disetor PFK iuran 1% Pekerja 30,000.00 355,707,301.00
Dibayarkan kepada ….. dkk; jasa pelayanan
0009 31 Maret 2022 5.1.01.03.06.0001 kesehatan Bulan Pebruari 2022 Puskesmas 36,000,000.00 319,707,301.00
Awa'ai
0010 31 Maret 2022 Dipungut PFK iuran 1% Pekerja 50,000.00 319,757,301.00
0011 31 Maret 2022 Disetor PFK iuran 1% Pekerja 50,000.00 319,707,301.00
Dibayarkan kepada ….. dkk; jasa pelayanan
0012 31 Maret 2022 5.1.01.03.06.0001 kesehatan Bulan Maret 2022 Puskesmas 24,000,000.00 295,707,301.00
Awa'ai
0013 31 Maret 2022 Dipungut PFK iuran 1% Pekerja 25,000.00 295,732,301.00
0014 31 Maret 2022 Disetor PFK iuran 1% Pekerja 25,000.00 295,707,301.00
0015 31 Maret 2022 Pergeseran Uang dengan cek nomor …. 1,500,000.00 1,500,000.00 295,707,301.00
Dibayarkan kepada …. Pengusaha UD….
0016 31 Maret 2022 5.1.02.01.01.0026 Belanja fotokopi Bulan Januari s/d Maret 2022
1,500,000.00 294,207,301.00

JUMLAH 2,221,750.00 98,721,750.00 294,207,301.00

Saldo BKU Bulan Maret 2022 sebesar Rp 294,207,301.00

Terdiri dari :
Saldo Tunai (Rp) -
Saldo Bank (Rp) 294,207,301.00

Lotu 31 Maret 2022

Mengetahui :
Kepala FKTP Puskesmas Lotu Bendahara Dana Kapitasi JKN,

BB CC
Pe……. Pengatur
22 33
 BUKU PEMBANTU KAS TUNAI

Bulan : Maret 2022

Nama FKTP : Puskesmas Lotu
Desa : Hilindrunda
Kecamatan : Lotu
Kabupaten : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara

No BKU Tanggal Kode Rekening Nomor Bukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6 7 8
Saldo s.d bulan lalu -
0015 31 Maret 2022 Pergeseran Uang dengan cek nomor …. 1,500,000.00 1,500,000.00
Dibayarkan kepada …. Pengusaha UD….
0016 31 Maret 2022 kode rek fotokopi Belanja fotokopi Bulan Januari s/d Maret 1,500,000.00 -
2022
JUMLAH 1,500,000.00 1,500,000.00 -

Lotu 31 Maret 2022

Mengetahui :
Kepala FKTP Puskesmas Lotu Bendahara Dana Kapitasi JKN,

BB CC
Pe……. Pengatur
22 33
 BUKU PEMBANTU BANK

Bulan : Maret 2022

Nama FKTP : Puskesmas Lotu
Desa : Hilindrunda
Kecamatan : Lotu
Kabupaten : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara

No BKU Tanggal Kode Rekening Nomor Bukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 3 4 5 6 7 8
Saldo s.d bulan lalu 390,707,301.00
Dibayarkan kepada ….. Pengusaha UD. …..;
0001 18 Maret 2022 5.1.02.01.01.0024 belanja ATK Bulan Januari s/d Maret 2022 5,000,000.00 385,707,301.00
Puskesmas ……
0002 31 Maret 2022 Dipungut PPN (11%) 550,000.00 386,257,301.00
0003 31 Maret 2022 Dipungut PPh 22 66,750.00 386,324,051.00
0004 31 Maret 2022 Disetor PPN (11%) 550,000.00 385,774,051.00
0005 31 Maret 2022 Disetor PPh 22 66,750.00 385,707,301.00
Dibayarkan kepada ….. dkk; jasa pelayanan
0006 31 Maret 2022 5.1.01.03.06.0001 kesehatan Bulan Januari 2022 Puskesmas 30,000,000.00 355,707,301.00
Awa'ai
0007 31 Maret 2022 Dipungut PFK iuran 1% Pekerja 30,000.00 355,737,301.00
0008 31 Maret 2022 Disetor PFK iuran 1% Pekerja 30,000.00 355,707,301.00
Dibayarkan kepada ….. dkk; jasa pelayanan
0009 31 Maret 2022 5.1.01.03.06.0001 kesehatan Bulan Pebruari 2022 Puskesmas 36,000,000.00 319,707,301.00
Awa'ai
0010 31 Maret 2022 Dipungut PFK iuran 1% Pekerja 50,000.00 319,757,301.00
0011 31 Maret 2022 Disetor PFK iuran 1% Pekerja 50,000.00 319,707,301.00
Dibayarkan kepada ….. dkk; jasa pelayanan
0012 31 Maret 2022 5.1.01.03.06.0001 kesehatan Bulan Maret 2022 Puskesmas 24,000,000.00 295,707,301.00
Awa'ai
0013 31 Maret 2022 Dipungut PFK iuran 1% Pekerja 25,000.00 295,732,301.00
0014 31 Maret 2022 Disetor PFK iuran 1% Pekerja 25,000.00 295,707,301.00
0015 31 Maret 2022 Pergeseran Uang dengan cek nomor …. - 1,500,000.00 294,207,301.00
JUMLAH 721,750.00 97,221,750.00 294,207,301.00

Lotu 31 Maret 2022

Mengetahui :
Kepala FKTP Puskesmas Lotu Bendahara Dana Kapitasi JKN,

BB CC
Pe……. Pengatur
22 33
 BUKU PEMBANTU PAJAK

Bulan : Maret 2022

Nama FKTP : Puskesmas Lotu
Desa : Hilindrunda
Kecamatan : Lotu
Kabupaten : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara

No BKU Tanggal Kode Rekening Nomor Bukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6 7 8
Saldo s.d bulan lalu -
0003 18 April 2022 Dipungut PPN (11%) 550,000.00 - 550,000.00
0004 18 April 2022 Dipungut PPh 22 66,750.00 - 616,750.00
0005 18 April 2022 Disetor PPN (11%) - 550,000.00 66,750.00
0006 18 April 2022 Disetor PPh 22 - 66,750.00 -
0008 18 April 2022 Dipungut PFK iuran 1% Pekerja 30,000.00 - 30,000.00
0009 18 April 2022 Disetor PFK iuran 1% Pekerja - 30,000.00 -
0011 18 April 2022 Dipungut PFK iuran 1% Pekerja 50,000.00 - 50,000.00
0012 18 April 2022 Disetor PFK iuran 1% Pekerja - 50,000.00 -
0014 18 April 2022 Dipungut PFK iuran 1% Pekerja 25,000.00 - 25,000.00
0015 18 April 2022 Disetor PFK iuran 1% Pekerja - 25,000.00 -
JUMLAH 721,750.00 721,750.00 -

Lotu 31 Maret 2022

Mengetahui :
Kepala FKTP Puskesmas Lotu Bendahara Dana Kapitasi JKN,

BB CC
Pe……. Pengatur
22 33