ST'RAT PEI.

IDAITTAIL{IT
SEBAGAI CAICN AI{GGCTA KPPS
KABUFATEII- CII,ACAP
KECAMATA}E WANARilA
DESA MADI'RI\
UNTUK PEMILIHAII Ui'vIUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan cli bawah ini:

Nama : /1q(L.{9.!.t*
Jenis Kelamin : ".!.Hrq.. "... " ".:.
Tempat ?s1. Lahir/usia , ..€.iQ{!!:s " , ( "0,-. "0"3.
PekerjaanlJabatan 1 .fltt$fa .. "

-rilamat , .$(+r . .fi.tYo 1r,16 rg<q^iq Wsb-*.."..baW4?y

I?i:. 0.t f vv ot

dengan ini mendaftarkan diri sebagiil ca.Ior; anggota KppS cli Desa 1V{aclura
berdasarkan Fengumuman seleksi caf,*ra K.i-'p$ Fil$ fuIadura Nornor e04lFlrl
33.01.15.1'V lk*23 tanggal l1 l_)esem:ber **:]3
Bersama ini di*ampaikan doku.enen per*rr;i.lntetn arjrninistrasi untitk merr-uenr,rhi
ketentuan Fasal 7? Undar:g-Undang Nomreir ? T'.nhqn ZO1.V tentang pernilitrmn
Urnum.

ldar3ura, It- r,*.r-J

PenrJafltar:

{..../uay-lE+t4
Keterangan: *) Coret yang tidak rliperlukan
 '
liUXA-I- f!jl(NIdrA.s.0.
CAION ANGGOTA KPPS I,tlTUK PEMILIHAN TIMI,'M TAHI.'N 2tr24

Yang bertanda tangan di hawah ini:

Narna .6S.tt1..h$:...
'. .(se......
..

- anLs i,eia::..r.
1'Ll jL s.ir , ..C(.qt\\.. :. ry44
- El il-]d- - i' L':tI- 1.0, :.Qf.
,j: <ell .:.al I :..i,a.iaf - TA =
-r-/'^^1O lu{ iA'"|
rew 1^01(^a?r+d
Vrfr*
(ttatap a ,/o t
Menyatakan dengan sebenarny'a bahwa stlya sebagai calon anggota KPPS
Kabupaten Cilacap, Kecanr.ats.n Wanare.ja, Desa Ma"cJura'.
1. setia kepada Pancasila selragai dasirr llegara, tjndang-Undang Dasa.r lrlegara
Republik Indonesia Tahun 1945, I{egar*. Kesa.tuarl Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal lka, rJan cita-cita Fi*oklamar*i t7 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pibadi yang kuat,.Tl.tiu,: darr adil;
3. tidak menjadi anggota Parrai Folitik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (kornorbiditasj;
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana pe{ara berdasarkan putusan pengadiia.n yang telah
memperoieh kekuatan trlukum tetap karena melakukan tindak pidana yans
diancam dengan pidana penjara 5 (limai tahun atau lebiir;
8. tidak pernah clijatuhi sanksi perr*berhentian tetap oleh KPU
Kabupate n / Kota a,ta.u Dewan Kehorme.tan Fenyelen ggara Pemilu ;
9. tidak berada dalarn ikatan perkawinan rlenga:r sesafira penyeleng-gara
Pernilu:
10- tidak me:rjadi tim kamparlye atau tim peme:langan atau saksi peserta
Femilu atau psrnilihan pada penyelenggaraarl Femilu dan Pemiiihan paling
singkat dalam 5 (limal tahun terakhir;
ll-mempunyai kemam,puan dan kecakapall clalarn membaca, menulis dan
berhitung; dan
I 2. mamp u mengoperasikan perangkat tel.,rroltlgi irrfonnasi.
Demikian surat pernyataan ini di.i:uat dengan sebenarnya untuk dapat
dig.rnakan sebagai bukti pennenuhan syarat catron Angg ta KPPS.

h4aclura, -lu t:;Ll

Yamg rnembuat pernYataan,

Keterangan: *) fioret yang t.ldak Cipeniukan r/k.*([e1

 DAFTAR RTWAYFJ' HII}LIP
&
CALON ANGGOTA KPPS
I(ABUPATEN CILFCAP
KECAMATAN WANILREJA
DESA MADUitA

1. Nan:ra
2. ,Ieni"* K*tar*in
3. Ternirat.'ii,q.tr l,ahi'r^,I''Jsir,
4. Peke(a;tn/*Jabatan
gryqs7a I kfiqa \rT ..ql

5. Alan:at ,.jtA, luu( yr{rfiraruQ' "hflhl-l.. .hl.w o]q1 QYyaQP

6' Stat"rs j:!tl-ri46t\'''ifl ari

a. Be-Ir;:sJ $uda h/ Feryraftl{a+rie^*}
b. Narua{stri/Sr*anti,..*{[tdk.'^"
c. Jun:lah Amak ,."!=.".

7. Riwayat Fendidikan :

Namm" $a:kola-h Tahun Sekolah

a. $D F0# *\?$9r1., m.y.. .. ".
"t" "
..-...L.'iahun
b. sh{P .UfrrP NL hnkL.. ..-....3.. Tahun
' c. SIvIA/SMK . Taaun
d. Diplorna ... Tahun
e. Sarjana Tahun
f. Magister 'lahun
g. Dol<tor ifls,hrxn

8. Pengaiarnan Pekerjaan :

a. Khusus Kepemiluan T'ia-hun

b. Nom. Keper"nih.l"an Tahuln

9. Karya Tul{s/Fublikasi :

'I'oq.hLln
a. Khusus Keperrriluan
b. Non Kepemriluan , ".""" Tal"ruen.

10. Pengalarnan Organi*asii

Narma flrgan{sasi Jaba.ta.ur Perimde Aktif
Tahu.n
Tah.*:t
Terhun
 Dh+
t
HEhI;
a

DEPARTEI/I ENI PE T{ DI N{ K$'Td i\AS DNAL I

R E PU BLI K. ! I''I Di-}hI E$ IA

*,€
$URAT IAr{DA TAtutAT BELA|AR
: :& ffi ffi qlE-&ffi# ffi-effi $ &f ffe,M's $ $q & ffi &ff" wryffi ffi'TAftAA
l & 4
) € .{

Ilerdlisarkan [rePL]t Kepa cl

..?
r VV ila yah DePartemen
Pendidikan Nasion
toZ.t 2,aaa
norn0r ,t
.s L Etfril
i(epala
menerangkan bahtrya

iY *4 *"1,

nornoi'induk lahir pada tanggal

a.na[<
tna rl
ielah tarriat hrelajar ting[ti Pertatrta

franfan nL/ €Uo/ 2000

-*:_tr+',
K*i-ra;a Sekolah
S ITP

I{};-fiI t.
A N.,AR
p</
tr#s
f{t f] vrld a,

t,irr "r'i&,. Dl CI 4 41'7 L7

Aeoul-sen Drreklrt " 'n Dr " o'ln \1' " "'h Pl Doloi Fusloko (tersero)
Nnmor 318/C/(ca P : .i I l' r',' '1fq
 PEMERIil IAN f,ATU
DIilAS KESEHATAi{

UPTD PUSKESMAS WANAREJA

I

wanare,lT'l'fAT) 6260312 Fax (0280) 626 0'11'l Kode Pos 53265

Jl. ranjung No. 6

o 44o /lE^ /-tll-/ -, e

4 WIB

-N
Yang bertanda tangan dibawah
ini : INALI
NILAI
Wanareja I ltlenerangkan
bahwa i nastu NORMAL
Dokter UPTD Puskesmas
NU [t.\6./U'+ P
]<-_-g
Nama :""" ""'\'' tvtuOa

Umur ?? : rahun -Jernih

5,0-7,5
NtP,a {w*SltA
.:....'.. ""\"'1"
1,005-1, 030
Pekerjaan Negatif
',(
Alamat
u4.!q1-4 t Negatif
Negatif

kesehatan dengan hasil

Negatlf
Telah dilakukan pemeriksaan Negatif

untuk persyaratan : """ kt'[t

N
---Negatif
---f.f egatlt
DemikianSuratketeranganinidibuatuntukdapatdipergunakanseperlunya.
Wanarela' ")""'
*$-lL-248'
Dokter UPTD Puskesmas
Wanareja I -- UYnPf
6o,r- ' & {^ 0-3/hPf
O-2lhPf

V.V4v<il- , Zl'L itt atif

hJi:::ctvo Negatif
.i r. Ti Jfi Negatif

TB
\be cm
Kg
BB
Mm/Hg
Iensl
Gol Darah
Negatif
N egatif
Darah
P: <35 UiL, L: < 50 U/L 0-5 sel/ lP
SGOT Sel Lekosit
P: <aS Uil-, -u < so ult- 0-5 sel/ lP
SGPT Sel eritros it
15-40 mg/dl 0-5 lp
Ureum Sisa
o.oo-t.to mg/dl
Creatinin Negatif
Telur cactng
I MM U N o S EROLOG I Negatif
HAS
Bakteri
WIDAL
Negatif
Salmonella Thypi O LAIN - LAIN
Negatif
Salm onel la ThYPI H
Non Reaktif
HIV
Tes kehamilan reaktif
Nlon
HBsAg
Non reaktif
Syphilis
Non rearktif
SARS COVI D19
Antibodi Negatif
SARS COVI D 19 Antigen iksa