9uRA? P$Rl{yA_UUr.ji_e T.

UNTUTA g

5aya ';a':g 5r.;"iar'rdatai'igait i:i Lavyai-, ii:: :

Nanra
Ha" Poiisi
Atamat r Telp.r'Hp

i/,\". )!t:t
uc: i.,1.*-
-,.. ral ri r .101o r{rE.:x.lJuAalr r. r..-^-r^
Rr.r(riJ(i
'.iJititi\(t:r .

Nama n- futrrPfl [r PA
}AFA r

peker-iaan ,....D"tly:n..:.S.i.rr.i.":t:.,....:.".,
Aramat rreip. i i.ie ,.\..l,tY:.L,PJ:.H#..)PI f.d9.:...
..Jsr*gl."elrf*. .

saya/kami diiahrak oter, ..$.J.#.e-:,..9*5..:..ts1.Y.9.., .....m*ik. -P.7...ry.*1.

pada ta'r*aat./1.-%";*9,1..L,"".ia*'r..1.?."-.p......... c:.2!,,:!S.E,+.d..:,,{.tTl.Y
vapu disehahkan karena .......
,.-+.- -qL,- --.t -. 1..:l_ - -:^*&-..u--.,- r.__... --!-__- {*-{r.-. +ft.
,.1r'B Jr:unq{l' ol'!.lucL,rr'd rltfrlt!lluuttroir Agl u)d}\orr pan<i dE il]sfdail ;lliiiK --r.._.r1.-*.i
sAY*;Kami.

Seteieh rn*nerinia penggantian atas kerusaF.an yang ditii?:)uli{an oleil henrlaiaar'} nrii:k -$"r[:a".
ibu maka say, rnenyaiakafi ffiasatah ini selesai tanpa *da tagi tuntutan atau kiairn rliier:r.,;tiJ;,
trari ierh;ir.i:rq, firrat iri saya tanda tangani ciiata-< materdi.

Sersarna ini pula saya menyatakanbahwa kendar-aan saya terseb,ut cJiatas tidak,,[t'i..rrr:
dta;uransikar, iarnp'ai i3at irii dai'i apabila rjiteniiitji6ir lrati iie{rtya1aarl saya iiri ii;1;i. i-;,,r ;,ii
,
ilttri\a r&ya irerie,jio titerig*ttibaiii..aii sertua hetugiati ydtrg sdyd ieri;ra ie'itiorLik r.iii.r.r,ii.,,ri- ir-rr,:r
-l - - - - .

hrikl;nl.

Cemjk:ar-- i,.erlyetaan in; Saya buet Cenga* Setrenar.bei.t,'n.;A dar.-

:adar tanpa a$a oai(saarr darj sianapur iuga.

i aka ri a,
i'arrg nrsnyaiakar.
l',

Nt : Y.*r1E .!,!*"r!ail4itii.lgiri l14r;15 penilik !i*r-d+raai-, iarigsurrg

7 ...ui
o : J-!.,,.-!-{
rur!., u... d^i:Ad ,

Eiia X;.'niJaiaala at2t iiama oeruia*iran *ai:,h diirsri t[+rnn*i

i*i js.ai,daj
- Lsrnpir:n : Fntcxopi KiP, SII{, ST}i!{