J(

[q]..
tii(t
\,t'l lr
.l;

tl .l.

MEN rERI I(EUAI,JGAI,J

iin,uiir}.
- brDor\rESr^
c-
C. Founat Surat irenrrrrjukarr
SURAT I}ENUNJUITAN
S,aya yang bertarrcla tarrgarr
cli barvah
uL\ rr c(rr ini:
rlIl.
l\alna

(s)
clerrgan ini rnenunitrh :
Nanra

' """"":"'. .............,... (B)

tt*tul< luellyalllllaikzur clan/atatt ,re.eri,ra
clol<r-r,re'
k;;;;jib;;;;"l?lql?'li, .,erl.rqjaharr bcrupa
;:i.:ij:'*: :11:" ::,iT",,;;ll"iiI,;' .,#iffN:l'ili,,Jii.,,,;,,
Det,iltiau sttrat peuut'tjttlca' itri cliLruat u'tur< rligtrnal<a' sebagainra,ar
,restirrya.

_s}t
't'"
 .
MEI.ITERI I(EUANIGAI.I
REPUBLII( II.IDOI,IESI^

I,I}TUNJUIJ,*,o,*,o*
SUITAI, I'DNUNJUI(AN
Angl<a (l) Diisi clengan tlalna lrerrerima lcttasa prer.ral<latalgali sllrat
11211g
1:entrnjtrlcau.
Angha (2) Diisi clengan NpWp lterrcrirna Iuasa.
Angha (3) Diisi clengarl rlaura w4iU p"j"t.
Angha (4) Diisi dengal) lronror surrat ltqaseit;;;;;eri
t.1r.,"u".
lruasa.
""'""''
Angka (5) Diisi clerrga, tanggal *,_rraL riuuu;j.i;;;;;.
Anglca (6) rrllsl cre,gall llall,a Ol'ar-Ig clitu,juh oleh pellefillra rcttnsa.
Atrgl<a (7) Diisi de.ga. jabata, orarg5'ang yarrg clitilnjul< olerr peneri.ra
Angka (B) Diisi clenga. Npwp ororrglLrgirit.irri'.ir, htrasa.
hal oran g yau g cliLunj"f.,ir"-ifrr.i orerr ,enerir,a rruasa, clara,r
Anglca (9) il:,\il;
.ia, i en i* .totri,;;;;
a.i aka,r,an
perp
Angka (tO)
3fl:i ;',:tf itJlf;II s rr isam pa,<a,
Diisi clerrgarr je.is
hal< cla'/atatr
,cr,aj al<an t,a, g tl ilruasa*a, k" p ;.i; f
',clalcsauaa' _1.re.re,tr6a' Icewaji5arr
Angka (l t) Diisi cle,garr Lcrnrral,cluri tu,rggui u lruasa.
"r_,".irrl
p.t*i,*rom-rg€*la,
Angl<a (i2) Diisi ctcrrgarr,-,.,,ri. au,, tur,.iii*i;;;, s,r-a[ ,c.nrrjnlca^.
;,r".rua r(Lrasa.

\{DNTDRI I{J,UANGAN IRtrPUBLI

Ii INDONDS].A,
t t-ct.
BNI\4I]NNC P. S. BI1ODJONIIGORO

t11.,]1i,, sestrai rlerrgarr aslin.ya

I{IJPAI.A BIITO.U'\4dil

'r'. ul .lilD\4 Ilt{.t,tJtUAIV

GIARTO
NIP T