+'

,,
i"'
3' s"n,r,. KSU BINAITARI ffiINJAT
'.'-,\*r'2"
.-7,}\
.II. Pei"lntis Kemerdekaan ido, i?4 i{eiiu;i Lada Binjai siimatera
'':'
...
6y64sis1
Brntg ,',4
;i,' fltar*
. ,l;'i
Telp. 061-8830003, Fax 06tS8Z6$047

Il[,]NIfl,AfA r\ fr{.lSi$t{- J;\T'LiF* tt{rSIpT-} ru{i*attr}'t'\/ \,1{, .A}.F" (;\\=A.K)

Na:lia llasirn [5y N7' cri u.-, Nri. ltM tlq,'\i

f-lInurl llarrgBai i- ahir' \hr frz - 9$.2$2r-- Tanggal lvtr*iruk
Jcnis Kelarnil d
tlo*
Ianggai Il+ngkajia::
DP]P J, , Vi \,/l Gnq' Srt> A T'angga VJaru ili iirlalr f .n*
!-)okler Krxiselen 1 Fi r',Lla h k c [d rra lrli/l'^:r rnar Nic'.
llokl'"t Kr:iLselen 2 Di*gnosis Sekarani;
Lltaqrrusis lVlasuk 4 q.si Q r(ew1tl'.*-->
PERAMETER KRITERI,A ?'lit"Al SKOR
< 3 Tahr;n 4 t{
lJs!a 3 - ? Tahurr 3
7 - lfli"ahun a
> 'tr3 Tahun I
Laki - Laki I 2-
Jenls keiamin
Perempilar'r 1.-
1

iliagn*rsis neurologi (rr.reningitis. er,ceplr aiitis. ke.1a ir g) 4

PeruLrairan oks g enasi id iar; n c ::i s. respt rat,:ri k,
Diagnosis
i

dehiorasr. fine{Rta. arii:reksia sirr kop cisb)

3
Gangg**n periiaku I psikiatri
Gangguan kognitif nr:siri lainnva 1

Be[rn punya k,: diri 3

ekan kondisi sakitnyn I )
Orieliiasi !::aik terhadap drri senCiri 1

ii.rwayat jari.rh cari iempar lirtilr seL:erunrnya

4

Faktor lingkr.rngarr Pesien rrrenqsU{takan aist bantr"i i rnerrggunai,.an

Respon Telhadap
1 Pembedal"ran /
seriasi r
anastesi
2 Menggunakan
,,'nediki*mentr:s
3
boks r' rr:botan rr.rilah
f*laiien jatuir s;lat diternpatkan clitempai tidur sendin 2
Pa.siell .1atuh saat beracja di li-;ar rumrh 1
: Dalam 24 jam 3
Daiam 48 jam z
48 jarr: ateu tidak menjalani pembe<1ahan / secjasr , 1
anastesr.
Per:951r;naan nruitiple , sedaiii. rrbat hirpn*r*<rs
barbilurat. fenotrai:ir^i. anti decrres*n. r:er.)caher
de'Jretii(, nark*ge
Fengsunaan saiah satu obat diaias Z
PerrgEuriaan rrr*dikasi iainni;a / liialr, arJa rnerirka*i 1

JUMLAh{ rl
KETERANGAN
t,
SkorAsesmen Resike..latuh : Skor Minirnum 7, $kor Maximurn 23
Tingkat Risiko $kor Humpty Drrnpty- Tindakan
Risiko Rerrdah I - tl F)encegahan .jatuh standar"
Risiko l'in >12 Fencegahan jatuii resiko tinggi

irerneriksa
\
s\ Y€t'r
(
)

Rl*. 13-6
 RSU BI[}A[}AKI BINJAT
!! T!--=. r-r^*.- ----4-.!,---- LT-. dF?,{ r"-^I----. t ..-r^ T}:*":-.4 (1----^a^--^
dt. r. tltltLls
-4!- lLElrlsruEhtlittL itU. i i* iLEUtiIi i]AGA iiiii.iAt DUII;A1era rTf,^,.^
Lrf,afit
Te)p" 061 -8830003, Fax 06 tr 8826$*47

X)t:lli[.n,AH,4h {{ElE[$i{.} J.,\T'tiffi [[{I.&'g-P}"Y f}tl&{f.}'}'k'h-i{".4{,il (Al\iAK)

\leriia [];isien Nv' e'ott-l- No. fi-h,f Il s.l-aq

[-lmurl'[angsarl atrir , /t">-d-o. b2. liilr:ggal suk
{. hde
a4/ t
.l*nis Keiamin
I}PJP , vtl( a ^e \t
Tauggal li*ugkajian
T'anggaUJ*ni Firidair
lorlw )x
c[n A
Dokier Kotiselert i Fiudah ke ltuang/Katuar
l)okl er Kr:r.r r:elt-rn ll Diagnosis Sekarani;
l)i ilqnri :us N,la i;rik Otrt 6+,o.ri
FERAfT{ETfiitt K{lITEFII,$; NiLAI .5KOR
< i, 'l"ahr-in 4 .l
1.,)sia
ii * 7 Tah*n 3
7 * '13 Tahun a
l'13 Iahun 1
,1
L*ki -- L,aki
ienis keiiln-iin
liei*rnpirarr 1- 1

Diagnosis nr:lrroiogi (n:eningitis. err.-reph a' "s, ketai-) g) 4

Perubahen oksigenasi iciiar;1ncss. respir*torik. o q
Diagrosis
dehiritesi aneniinr llnt:r*ksia sinxon. uus:nc dsb)
iiarrgqlran pei"ilek* i p*i1.istri 2
Gairgguan irogrlitil Diagn*sir lainnya 1

Belum punya k*rrtroi dirl a

[..upa nkan kurrriisr sakitnyi I

,)i"ierllasi baii( lerhadap dirr sendiri 1

itrwayat latuh uari teirlpat ticiur sebeiun:nya

4

Fakt,:r lingkr:ngan Fasien rrengqLrnakan aict bantu i nrer:$Sunakarr

3
brks j rumah
Pesierr girtuh s;:at diternpatkan diiempat ticlu!' $endin
Pasrerr 1*tuilr saat heracia di ii.;ar run:eil 1

Respon Terhsdirp : Dalanl 1i,4 jarn 3

"l F:emi:edaharr i llaia;"n 48 iarn ,
seiJasi /
4S 1an-r alau tidak menjalan! p:ernlietiahan / s*dasr , 1

enaste$i
anastesi.
iJ l\ilenggunakan a
rnedikanienios. Penggui"t*an nrr.rliiple : se,:Jaiif, ot\at hi,pn.rsis
harbitur*i fenutiai:it't. antr rjenresan. r,encahei-
ci*,iretik, nark+se
Penggunaan salah saii.r oi:al diaias 2
,i
P+ngglrrraan rn*clikasi iajri-r_va. i iiJak ada rnedikasr
Jt-igi-^* ta
t Skor,Axr*sme* Resiko Jatuh : 3kr;r Mininrurn 7 Skor Maxirnunn 23
Tingkat Risiko Skor Fiumpty Durnpty Tindakan
Risiko Renelah t: it latrth slandar
Frer-ri:egahan
Risiko Tinggi >.12 Itrencegahan jatuh resiko tinggi

PemeriKsa

\ f €Lt

RM. 13-6
 RSTT BIDANARI BINJAI
Jl" Ilerintis Kemerdekaan No. 174 Kebun Lada Binjri Surnatera {Jtara
Telp. 061-S838CI(}3, F*x $6I S826iltl47

Ptri,Ntl,A[AN E{rS[K("} "yATLrXd HI$Id-qtu] F:A[.[, ${-ALti 1ft,!F'.qi (ffi{itvAsA >1fi - 60 T'AHLjN}
Nama Pasien M.d^ I"'io. RM b9\(r)
1-1 mm/'l'ar6gal i,ilhir :t} *tp l"anggai h'lusuk
'}'alggnl Prngkaiian
N
Jenis Kelamfur
i]PJP
Dcikter Konselen 1
s Hs^' ry0D Tanggal/jam Pini"iali
I'iird,rlr kc ltuiurg harnar -n-
Dokter K.onsolen 2 1")iag,n osi s Sekalarrg
Diaguosis Masi.rk Ald drrrcmport-
Nil K.f{ll-f [{iA r{ t t-.,i,1 iiKOR KFTERANGAI.{
,I
il
Riwayat jatuh:
;:rpakah pernah jetuh dalam 3 buian terakhir'i' 15
o
ffiiagnosa sekunder': il

3
apakah memiliki lebih dari satu p*rryaklt?
Alat bantu ja|*n: 3-
o
- dibantu perawat 0

- Penompang i tongkat / walker 15

- Berpegangan pada benda-benda
sekrtar (kur"si, lemari, meja)
dr
i.fl p
4 Terapi lntravema: CI

apakah saat ini menrakai terapi lreparirr lock I l!'FD? ,") n @

-) Gaya berjalafi / i:ara Oenplndah:
0
Normai i i:ed rest I iritrrroililirasi
- L.emah (ticak i:,;r"tona1;ai 10 lo
flaitgg Lrarrl tlciak n.)ir rrcli 1 pi nca ngl,lisel eli
'J Status Mental
- MellyaCrilrtLCrrr:jrqi .i, r),r
- Mengalanri ket*rbatasarr daya ingai tc
0
o
"fotal Fiiiai b0
K.E"i[BAN$A}i
'Iingkatan Risiko tqilai Mfr$i Irrrrla ka n
/l*@*q P*i"awatan riasar
( -.#
irisito re,,ca$ ,!i trr\ Pelaksanaan intervensi peircegahan jatuh standar
" i{isrk0 trrrEgr LJI i:]* aKsar rr aarr ritervil irst fte rr ieiu :1 | a ir latLr h risi ko tr rr g g
i I i r

[)snr+r'rk3a

d*,*
RM. 13-7
 a

RSII BIDADARI BINIJAI

Jl. Ilerintis Kernerclekaan No. 174 Kebun L*cla Itinj*i Surnatera l]tara
Telp. 061-8$38CI{}3, F ax 0f t B{t268047

PIIN{l.Al,,\i\ ft{5{fi1.{} "t,\"i {r*, r\4{ii{Stri F',il.t .l.AIiUili}

${-.,\.!-,}rt ,, h}ft,$ 1l}i.-\x \h,d -*ll.i .. b{}
Naria Pasier , Ailortrl' l"io" Iih{ oP42 5e-
1 -l tlr;r'/l'anggal i,rhir : 5l tLn {'anggai fi,Itsuk
: rE /f
ienis Kelamil
DFJtr} : de, +lot5aru{l, j.f,<
fzuigga.l liengkaiinn
'i-an gga liJ*.m I-)indah
lq-()s - tal->
Dokter l(anselen 1
Pi ndah ke It uaripr/H arrar tcu
Dokter Konsel*rr 2 iiliagn osi s f,i*kiuarr g.
Diaguosis Masuir g&rrre c .+Wt
NCI / f\ill,ql sK{)n KTTERANGAN
'1

Kiwayat jatuh: 0
apakah p*rnah jatuh daianr 3 buian terakhir'? o
,1

$iagnosa sekund*r't 0

?
k a h rnr+ tti li k i ir.: I i
;ipa i 1 1.i,r,1 satij i:ri] n y,!t k. ii? 15 o
0rlat [:*ntu jaNam: .'-
dil-.,.lntu perawilt 0

- Pen*mpang / tongkat / riv,aiker 15

O
- Eerp:egangan pacla Lr*nda-i::*ncla eii
irl
sekitar (kursi, iemari, meja)

,1 Tenapi lntravena: 0
apakah saat ini menrakai terapi hepar.in iock / lvFll?
2* vo
5 Gaya b*rjalan i ilara trerpindah;
- l{orma1 i berl rest i irirrnr:,i:rjlisasi 0

- Lemai, (:;iJal,, Lral*n;.i,j')l

- Oangguarri ticjai', ircirr:ai (pirrcangl Ci*"eret)

10
0
)(\
o Status iVlerrtal
Melr yacJ ari i 0
Io:o i-rrl i s r.i i ri r:,i ;,
D
- Meilgalatli keteri:atas*n iiaya rr:gai 'i i)

"foiai l'.ill;:i
0o T hwha
KETERANGAI{
Tingkatan Risiko F{iiai M[-5 ?ind*kart
Tidak berisiko N -,!.t1" i]*rawatan dasar
Risiko refidah P*laksanaar: intervensi afi alLrh standar
t Risrko iinggi a51 Peiaksanaair intervensi perrcegaiiait .latuh risiko tingg r

!'etr-tcniisa

,dn
( )

I
Cff,-
RM. 13-7
)'l
&S,U] B,[DA DA RI B,INIJ.At I
!
GI I}A fTAKT
Jl. Perintis Kemerdekaan No.174 Kebun Lada Biniai Sumatera Utara
..!
BINJAI
Telp. {051) 8830003, Fa* (06r) 88260047

PENILAIAN RISIKO JATUI{ ONTARIO MODIFIED STRATTFY* SYDNEY SCALE

(LANSIA >60 TAHUN)
Nama Pasien .;6..tiino ' No. RM tzPLgs
Umurfianggal Lahir ,5,, '?37' Tanggal Masuk
Jenis Kelamin ;
:dr. VaserfiJL, sf3-
Tanggal Pengkajian '1 / o,
DPJP
Dokter Konselen 1
Dokter Konselen 2
Tanggalfam Pindah
Pindah ke Ruang/Kamar
lo
%,v2
Diagnosis Sekarang
Diagnosis Masuk Iter,iF31r1ras CD) .| Di6a+rie ec
KETERANGAN: 5t Dke y'rcutg.

NO PARAMETER KRITERIA JAWABAN KfiERANGAN NILAI SKOR

1 Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit karena
jatuh? Ymk'\ Salah satu jawaban
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh
dalam 2 bulan terakhir ini? @ Ya=6
?, Status l\4ental Apakah pasien de-.lir riurrr?
membuat keputu5-an, pola pikir tida k
(Tidak dapal
{@ \alah satu Jawaban
terorgan isir, ganggua n dayq ingat) Ya=14
Apakah pasien disorie nta-si? (salah
1E
irienyebutka n walctu, tern p;t atau orang) @ria.t
Apakah pasien mengalami agitasi? ._
.a'alTid*-
n/ dan cernas)
J Penglihata n 4tglglf i?3ppq memgkgi k9q9mala? +ahioa-R-
Apakah pasien mengeluh adanya ' ,F--'::>=' Salah satu jawaban
penglihatan buram? @fiiaax
Apakah pasien mempunyai Glau koma/ t

J$lgIqV !lgge1gl-11a ku la ? @ria^u

4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku
berkemih benkemih? {frekuensi, urgensi, inkontinesia, Ya@ Ya=2
nokturia)
5 Transfer (dari Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan ) 0
tempat Memerlukan ikit bantuan (1 orang) / Jumlah nilai
tidur ke kursi dalam n 1, transfer
dan kembali
lagi ke tempat
Memerlukan bantua n yang nyata (2 orang) a dan mobilitas.
\
tidur) Tidak dapat duduk dengan seimbang perlu jika nilai
bantuan total )
0 - 3, maka skor = 0
6 Mobilitas Mandiri (Boleh menggunakkan alat bantu jika nilai
jalan) 0 4 - 6, maka skor = 7
Berjalan dengan bantuan L orang (verbal/
fisik ) 1,

Menggunakan kursi roda [)I

I ilisasi 3
0-5 =Risikorendah Pemeriksa oL
6- 1.5 = Risiko sedang
17 - 30 = Risiko tinggi

&,- RMr3-8
 {4li:iE I g*fi g,},&,$"p.\ [.d, $ }:i il ts,.-$ ".ik $
J -.'t'"*
.. s}
+,
,!X' ['r':riltlis iretttttrde]rsan Nt. tr?d Kchrrn t-rrrX;i f]injai Srlrnirrera titara
'f *l
BTD4DAXI 6i" {}6 t -88"}{}{}t1"3, $iar il(r 1 88 2 6{h}47
BI ft,JA!

['[;Nt[,AIAN ]{ISIKt} "i,{'l-{"ltl ON'{'A}{I{.} &g{}DI}"'I*rti} $"fi'}{,\'['ll.V -. S!'1.]iW;Y S{lAL[i

(E-rLN5tr,,\ >{tci 'l'A[{[.r\ i

Narna Pi.rsiirrr \\*"

t\'*- '\^.u- No. ltli,{ ltLcloL*'
1..rrr urr'fan ggaI Lairir' r -, 'l'alggal S4asitk

Y
.lcn is Kelartrirr '1'anp;gaI Pc,ngkaj i irn
)1*
i)irit]
Doki,lr Konli*i.t1 i l\/
iu.,t,. \r i\'
?'^ r1 11,
Tangga liJan: llinsiiih
l'indah ke l).r,:.rrr$ '[r antar
L /'f 'T
[]oki * r Kr.rn sr: I t--r r,-1 Diagnosis Sekar"ang
tcu
l )iaunusis hlalrri; ( H\ | At.: frir:-nnt"rt
Nfl PARA }vl*--T'f:11 KlillTHttiA JP,LFdA,ryA{ KETrRAld64tq itlt"At cr^o
'1
Rirayet J;rtuh Apskah pilsien tlalangl ksrumah *akit karena
jatuh? vo,(-iort-- I--lalan salr-r jawaban
,Jika tidak, apnk*h pasien mengalanri jati.rh
Ya{,iidak Ya=6
cial*rn 2 huisn terakhir ini'i
2 Stiitus lr,,!ental Apakah pasi*n deiirium? ("Iidal.. dapat
membuai kepuir:san, pala pikir tidak Yatfidak Salaar Satu .iilwabarr
1

lg_tglggliry, Qallssiran daya I r"rgat) '{';l , 14

Apakah pasier: disr:rientasi? {mlah
Y*/"ficl-erk
_meny-eirltkail r,vakt*. tern grat *tau oran g)
Apanrrii pasien rnengaianri agitasi?
Ya,[idak -
qe m a s)
Penglihat;rn -$ptrj<trBl.-9,q"!s.eL:lai:
3 Apakah pasien
menrakai kilcarnata? Y A/ I lfiAi(
Apakah pusien mengeiuh adanva S;;i;tit :reiu iawahan
fai'i(dak I{1 -
il h Jtilri t-r !-i r'.1i1-i'ii I

/'r p ;l k il lr p,'.: s i +: r t i n * rl u n v r,i I Ci I a (i l,l.-i r I ;,: I

trr
vardGrt
|..atar'airi ri rir:t;i rn;ll i.iia?
4 Kei:i*searr y'r.p ;: F. ah te ;'rJ a i"ret perlr l'rir ha rr 5:rl ri I ;r ir
i-;er-kcilr il'r bsi k.r+rrl ih ? ifi*kir*nlli iir geli:li. i rrkr:i-rti
i".

nerin. v*r&s.- 'ia ,* ?

nuktir
5 1-rarnst'er (rlai.i
'leilrp;:i Ltianciiri (holah memaF.fii aiat bantu jalan) a
tidur ke kuisi fu1ern*rlukan se<jik!t bt":rrtuan i1 r:r"ang) / .ir..lrriai'r rriiai
:1.t{l5tt_-t
rian keirbaii ilalam pengawasan 1

lagi ke te:mpat iiai'r nrri:iiitas

Memeriukarr tralr:tuan y6ng nyatfi (? or*ng) I
tirlu r
7

Tidan napat rjuduk clengan seirnbang, perlrr likn rrili'rr

il -- 3. riiaie skor

?
=L-l
bantuan l.ctal
t'r N4oniliias: [,{andiri {B*leh rrrnglgunakkan aiat bantu
^l'1
l.
lika trilai
.,
4 . e , rr:aka skor I
0
.1
L}*rjalan r,lengan h:antuan *rang (vrrbal/
?
fisihi ,1

fui *;"r1.qg r: nakarr ki;rr: i t.ocja 2

lriahiiisili'i
t)
.jt!l;tLAt-i
KFTERANGF.N
0- = Riei F'emeriksa
,D = fiisik;, seo
a_

lt
S tV L-J
Rill 13 - I
 .-'\
r(h/'., ,
$q.sfll ffi H*}AF}A$q g &$ ffi r-q J Ag
J"r't".
, .-n1 ,31. I'erintis KernerE*e}<nmn P{c}. 174 Kefuum [,rrcln tr]injai Surnatera Utara
l: ! lrA{>aB} Telp. $61*S83{}tXi3, Fax {l{rlE87Cr0t}4?
$ t n, {-t!

IIIINILAIAN I{ISIK{}.}A'} t-l}{ Sf'{'f A{t{{} tuf{}I}tl{'nF{fr} STRA?IFV -- $Vl N}l,Y SCALE
{},AFItil r\ >{i(J TAIdll N}

Nama Pasien \\^* ,(\\-,. N*. 1{}l DL,9IL6-'

LJ mur,/'I'an g,gal l,ahir (_,!"? 'lianuqill h4;isirk
Jenis Kelamil V 'I'an
ggal Itr:nrtkaj iiin
.tJL-
DP.iP
.N [L.r\ U
\\r
l1 T'anggalrJaur i lin,Jah l. ,r\
K_' " L- ->

It
.l
Dokter lionseien
Dokter Konselcn 2
l\,/ S* QO lrindah[<e Rrrang,lKarnar
Diagnosis Sehar"arrg
leU
Diagriosis h4asul<
c \( L At,t; frrr-,tvn{/t
Nil tlAl;tAM!-T Hlt KI{ITEft{A rAwAlAq KrT H RA N ijlA il.l rl I LA i $KOR
1 iliway.:t Jetulr Apakalr pasien dalangtr kerumah sakit karena
jatuh? v*,(i-o*L -. Salah satui jawaban
,Jikatidak, apakah pasien mengalami latuh
va{rusar. Ya=6
clalani 2 bulan teiakhir ini'?
2 StiltLrs fu1eni;.rl Apakah pa*i*r: deliriurn? (Iidak dapat
rne mbual kepuriusan, peila pikir tirlak Y ai l4{1a<.
I
Salah satu jawaban
anisir tJ ingat) w..*4A
I d - tt
Apakah pasi*n Cis*rienissi? (se lah
rrrenyeiru lkar) r,vaki{.1, ternpat atau
\':f{.ldak
Apur.ali pasien rn*nEalanri agitasi?
Ya/f-idak--
kutair dari c;ert
3 Penglihatan par:ien menrakai kacan;a1a?
Apakah pasier: nrengeluh adanva Seiah setu jawaban
Ya/Tri6rEE
penglihatan Liuram? Id_ I

Apitkah pas!*n menipunyai Glauk*mri/ yeldG't

Katar'+:k.l rni:ki.ria?
4 Kebia*aan Apakah tetdapat perubahal per-iiaku
berkernih beike:"nih'? {frekuensi, r:r'gensi, inkorrtinesia, varr64u Ya=2
r'rokturia)
5 Transfer (dari lvlanciiri (hoiehi nremakar alai bantu jalan; a
temp:at
tidur ke kursi lu,lrrrrr*;i-i*&l;:ri rlrjcjikit Dijrltuan (1 oraiig) I .ii:r:llah rtiiai
cian kemba!i ilaianl 1 transfer
lagi ke tempat rlan mcbilltes
Mernerlrikan Lrarrtuan o ril 2
tidur)
jike nilai
Tirie k d*pat riuciuk derrgan seirnbang, perh,i
hantuan t.otai
0 -
jika nilai
3, rrraka skor =0
1
6 l,4cnilitas: Man,-iiri {B*leh nienq;glrr:akken alai bantu
jalan) 0
4 - 0, make skor - 7 T
llerialan rlengan bantuan 1 orang {v*rbal/
,)

na i,larr ki.t rs i roc.la

lrnobilisa*i
t)
"rilinL,&l"i
KETERANGAT.i
0 i:)tlrnqt iiksa
i6 .= Risikr set,
Z_

t,
t J LV.-/ I
RM 13 -,$
 gts.itj fl$fi$3.\ {} 11 [;;] 3;jr$il-_},,q$
L-
+^ - 1"t ,JX, []*rrilrtis H*:urerElel*aam ]"*. ["/4 K*bun t-r*la iiinixi Surnarr:ra [,]tara
.s:i , i
BtflAt>Aki T *l p. i)6 1 -SE:]*{}{};}. F ar {}{i I g&2{i{}{};t:
[tTfiJAi

[][i]i\"1{,,4{,tN Rt5{t{(}.}rt'}'{:}l oF,j'trAi{r{} h.g{}I}Ei.nr{{} $t-t{A'f'fii\," syfl}N[]y s{"AI. [,

ii ,,\x-Str i\ >6{, 'l'AFtIi}i
t'o itr^o* Ut1,
Nama Fasien
kqonr Nc. ]tVI t%Gsg
tJ nrur/'I'an gga [ ]-ahi r' ?-.lqn/ro to. t94a 'l'anggal irAa:;u1'

Ub/"
Jenis Kelarnin 'l'anggaI I]cngk;aj iar
DPJP
Dokter Konselen l
W,*oqt Tanggalt")anr llindah
Pi ndalr i<e ltuartg/K lln a-r tcL,
Dokter Krxisel*n 2
Diagnosi-r h4asul< 0-.rf - rw\rg. I)i agiir,rs i s $eL, ar"an g

NO P,{R,qMf":"fHft KHiT8RI,4 !l (;A FI

'1& dt'ALi.* i{.HT LF,IA I,I N I T. At $KOR
Riwaylat Jr:ri.ii: Apai',air pasien <latang kerumah sakit karena
,€@
I

$a!ah sa{Lr jawahan

,Jika tidak, apakuh paeie
dalarn 2 bulan terakhir ini?
rr mengalami jatuh 'rr@ Ya*6
2 Statrrs [.1t,rnt;,ri ,{pakah pa*ien {elirium? (Tidak dapar
inernbuat ke1: utusan, pola pikir tirjak 'tai@ Salah satu jawaban
terorganisir, i,aiiqEi.i&t] day* ingat) Ya=14
Apakah pasien ciis*l,i+rrtasi? (snlah
wakLu, ternpat atau crang)
,{Q
Apaxah g:arsien rnengalan"li
agitasi?
Y
k util
dar; r;emas
i-r,
1l
Penglihatari Apekah pasi*n rnemakai k acarlata? '','fi)n;i/'
Ap*k*h pa*ien ntengeiuh adanva S;l;ili ti;riLr jawaLran
hati*n burarn?
'r't@ Ia* |

Apakah p;:si*n rn+mpunyei Glaukoma/

4 F,ei:ii:s,:art
Kaii,i il.;ki tl;l ki.il"i?
Apa keii terdapni p erirbe L^--
',d{i)
I l./l peri la l( I

Ierkrlrr jlt berkeririh? (tre ku*nsi L'r(iens r1 konti

riokf L.r
I a,
'fulij
-l-ranst'er
5 (;iari
tenrpai
liCanairi (h*ieh ruemakai aiai barilu nl I
tiiiur ke kur*i Merner{ukan sedikit barituan {1 orar-rg} / Jrmlah niiai
ciaii kernh;rii Jaianr av,,a:iili1
,|
I
:lransier
lagi k..r te:ilpat darr mririiites
Menrerlukan bairh-ran (?o
tidur-;
TiCak dapat duduk clerrgai.r *eirnbang, perlLr
jika rriiai
,} 0 * 3, maka skor =0
hantuan iotal jika riilai
lrlohil;ias

+
6j,
tt{anciiri (Berletr ricn6;gui:akkan aiat bantu
4 - 6, rnaF,;a skor = 7
r)

Berjalan dengan bantuan 1 oi.*ng Uerball

fisik) ,i

lulenggunakari ki.;rsi rrcla

iiriohilisasi (")
..ruMLAl-i
+
KETERANSAN
L'-C
Penieriksa

tinggi

d*'-
1

RM 13 - I
 S&SU ffi KroAE}AKH ffi IIq"YAT
Jl. Psrimtis Ken:reru'[skaam H*. tr74 Kebum L:rd*r Bixl"i*i Susrnatena {Jt*r*l
Telp. {}S1-t{$isti{}t}*x, S'*x ii{t I ES25{}S47

PIINH$.,AtrAH $fiSflKt} "[ATUF{ &Sffi{,,,,,,,,,,,,,:{.$ffi F'AL,I, SCAl,6l.i ]\'{PS (X}EWA$iA >X,8 - 6fi T'AE{tlF{}

Narna Pasien )tmr erclwur. No. RM l4 out5

Umur/T'anggal Lahir Lb- 09 -tc)bb Tanggal L4asuk
Jenis Kelamin 6''
DPJP ),{ lrqr, Jrl0
Tanggal PengJcajian
TanggaVJam Pindah
Ct /ce fz,za
Dokter Konselen I Pi ndah ke ltuang,/Kamar Ly U)"Jn
Dokter Konselen 2 Diagnosis Sekarang
Diagnosis Masuk AVta. dutamTtr1 t t-tf
FI* Kffii'rHFqt/& NILAI ffiKSR KHYERAI.IGAf{
4
.J
Riwayat jatuh:
I

apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? 2r

L. 0
Diagnosa sekunder:
apakah memiliki lebih darisatu penyakit? tL
vn
.] Alat bantu jalan:
0
- dibantu perawat

- Penompang / tongkat / walker 15

l)
- Berpegangan pada benda-benda di
JU
sekitar (kursi, lemari, meja)

4 Terapi lntravena: {) ?0
apakah saat ini memakai terapi heparin tock / IVFD?
1U

5 Gaya berjalan / cara berpindah:

- Normal / bed rest / immobilisasi
- Lemah (tidak bertenaga) 10
l,
- Gangguani tidak normal (pincang/ diseret) 1fi

o. Status fulental
s o
- Menyadari kondisi dirinya
- Mengalami keterbatasan daya ingat 15
"Iotai &eiho flnQl't
t",lilai 99
sHsEe&sga$
Tingkaten {Qisdtoer NiiailklF,$ Tinelakan
Tidak berisiko a -24 Ferawatan eiesar
Risrko rerrdah 25-50 Pel*ksanaan intervensi p*nc*gahan j*tuh standar
Risiko tinggi > q,l Peiaksanaai': int*rvensi pencegahan jatuh risikr: tinggi

Pemerrksx

{
1)mt

Rfvt" t 3'-7