'ii-"'..,..

i
.-,.''
'il +o(ihp"'*
..:/ $e^f,r,,.
.
\i_,
RSU BIDADARI BINJAI
'\. ,*4r/
.\ BIDAMR, ,.
(i
,); Jl. Perintis Kemerdekaan No. 174 Kebun Lada Binjai Sumatera fltara
'i)=*.1:9-,J
Telp. 061-8830003, Fax 06188260047

PENILC.IAN RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY SCALE (ANAK)

Nama Pasien No. RM

Umur/Tanggal Lahir Tanggal Masuk
Jenis Kelamin Tanggal Pengkajian
DP"IP TanggaVJam Pindah
Dokter Konselen 1 Pindah ke Ru ang,{(arnar
Dokter Konselen 2 Diagnosis Sekarang
Diagnosis Masuk

]i f ii Iri.J:{ ifii !r i iiil KF(I"TtrRIA !,..1., $KfrIE

< 3 Tahun +

Usia 3- 7 Tahun 3
7- 13 Tahun A
> 13 Tahun 1

Jenis kelamin
Laki- Laki t".

Perempuan 1

Diagnosis neurologi (meningitis, encephalitis, kejang) 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis, respiratorik,
Diagnosis J
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
n
Gangguan perilaku / psikiatri L

Gangguan koonitif Diagnosis lainnya 1

Belum punya kontrol diri 3

Lupa akan kondisi sakitnya 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri I
Riwayat jatuh dari tempat tidur sebelumnya 4

Faktor lingkungan Pasien menggunakan alat bantu I menggunakan .1

boks / perabotan rumah

Pasien jatuh saat ditempatkan ditempat tidur sendiri I
Pasien jatuh saat berada di luar rumah
,1

Respon Terhadap : Dalam 24 jam 3

1.Pembedahan / Dalam 48 jam
a
sedasi / 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / .4.

anastesi
anastesi.
2.Menggunakan
Penggunaan muttiple : sedatil obat hypnosis, J
medikarnentos,
barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar,
deuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1

,jr"iiffi[_A]..r

Skor Asesmen Resiko Jatuh l Skor Minimum 7 $kor Maximum 23

Tingkat Risiko Skor Humpty Dumpty Tindakan
Risiko Rendah 7 -11 Pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi >,1, Pencegahan jatuh resiko tinggi

Pemeriksa

H.St" t 3-S
 RSU BII}ADARI tsINJAI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 174 Kebun Lada Binjai Sumatera Utara
TeIp. 061-8830003, F ax 06188260047

PENILAIAN RTSIKO JATUH MORSE FALL SCALE / MFS (DEWASA >18 - 60 TAHUN)

NamaPasien No. RM
{JmurlTanggal Lahir Tanggal Masuk
Jenis Kelamin Tanggal Pengkajian
DPJP TanggaVJam Pindah
Dokter Konselen 1 Pindah ke RuanglKamar
Dokter Konselen 2 Diagnosis Sekarang
Diagnosis Masuk
IE\J KRITERIA hIILAI Qlf41ffi KHTEKAruGAN
'l
Riwayat jatuh:
apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? ')q
2 s
Diagnosa sekunder:
apakah memiliki lebih dari satu penyakit? 15
3 AIat bantu jalan:
0
- dibantu perawat
- Penompang / tongkat / waiker 15

- Berpegangan pada benda-benda di

3er
sekitar (kursi, lemari, meja)

Terapi lntravena: ti
4
apakah saat ini memakai terapi heparin lock / IVFD?
20
5. Gaya berjalan / cara berpindah:
- Normal 1 bed rest / immobilisasi
- Lemah (tidak bertenaga) 10

- Gangguani tidak normal (pincangl diseret) 20

n. Status Mental
* Menyadari kondisi dirinya 0

- Mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai

[_EXqHASS&ru
Tingkatan Risiko Flii*i lr#FS Tindakan
Tidak berisiko 0 -24 Ferawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi >51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Pemeriksa

RM. 13-7
 RSU BIDADARI BINJAI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 174 Kebun Lada Binjai Sumatera Utara
Telp. 061-8830003, Fax 051882 6W47

PENILAIAN RISIKO JATUTI ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCALE

(LANSIA >60 TAHUN)

Nama Pasien No" RM

Umur/Tanggal l,ahir Tanggal Masuk
Jenis Kelamin Tanggal Pengkajian
DPJP fanggal/Jam Pindah
Dokter Konselen I Pindah ke RuangAiamar
Dokter Konselen 2 Diagnosis Sekarang
Diagnosis Masuk

NO PAftAMETER ii |rt I 11: i:i;;:: j r'.,r.'!f .Ir,l* ;l t'.; KHTERANGAN NII-AI $Kfl$q"
1 Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit karena
Ya/Tidak
jatuh? Salah satu jawaban
Jika tidak, apakah pasien mengalamijatuh
Ya/Tidak
dalam 2 bulan terakhir ini? Ya=6
2 Status Mental Apakah pasien delirium? (Tidak dapat
YalTidak
membuat keputusan, pola pikir tidak Salah satu jawaban'.-
terorganisir, gangguan daya ingat) Ya. 14
Apakah pasien disorientasi? (salah
Ya/Tidak
menyebutkan waktu, tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya/Tidak
(ketqlqlan, gelisah, dqn cemas)
O Penglihatan L$pgXa! qq*ien memakal kacamata? Ya/Tidak
Apakah pasien mengeluh adanya Salah satu jawaban
penglihatan buram? Ya/Tidak Ya-1
Apakah pasien mempunyai Glaukoma/
Ya/Tidak
KataraU degenerasi makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinesia, Ya/Tidak
Ya=2
nokturia)
E Transfer (dari Mandiri (boleh rnemakai alat bantu jalan) C
tempat
tidur ke kursi Mernerlukan sedikit bantuan (1 orang) / Jumlah nilai
dan kembali dalam pengawasan 1 transfer
lagi ke tempat dan mobilitas.
Mernerlukan bantuan yang nyata Q orang)
tidur)
jika nilai
Tidak dapal duduk dengan seimbang, perlu
J
0 - 3, maka skor'0
bantuan total jika nilai
fi Mcbilitas Mandiri (Boleh menggunakkan alat bantu 4 - 6, maka skor = 7
jalan) CI

Berjalan dengan bantuan 1 orang (verball

fisik) 1

,J
Menggunakan kursi roda
lmobilisasi 3
JUfi[l,.&FI
KETERANGAN:
0-5 =Risikorendah Pom*riksa
0 - 16 = Risiko sedang
17 - 30 = Risiko tinggi

( l

$qAe, t3 - &