No. RM :
BLUD RSUD KUALA
KU ALA KURUN
JL. A. Yani No.43 TTL/USia :
Kuala Kurun Jenis Kelamin
Kelamin :
Tanggal
Tanggal masuk ruang rawat : Pukul : Ruang Rawat :
SK$R#N,
SK$R#N, - SK$R#N, /
N$ P!N,KAJ#AN SKALA .
Saat "asuk Tanggal Tanggal
Keterangan :
Tingkatan Resiko Nilai "FS Tin'akan
Tanggal masuk ruang rawat : Pukul : Ruang Rawat :
23 tahun 3
3 tahun /
Usia
#3 tahun .
5 #3 tahun -
Laki laki .
Jenis Kelamin
'erempuan -
ia!nosis Neurolo!i 3
'erubahan 6ksi!enisasi /dia!nosis respiratorik7
/
Diagnosis dehidrasi7 anemia7 sinkop7 pusin!7 dan seba!ainya0.
-an!!uan perilaku & psikiatri .
ia!nosis lainnya -
alam 84 Jam /
Peme'ahan( alam 49 Jam .
Se'asi( Anastesi 49 Jam atau tidak men$alani pembedahan& sedasi&
-
anastesi
'en!!unaan multipel : sedati,7 obat hipnosis7 barbiturat7
/
;enotia<in7 antidepresan7 penahar7 diuretik7 narkose
Penggunaan
"e'ikamentosa 'en!!unaan salah satu obat diatas .
Keterangan :
Skor asesmen resiko jatuh *skor minimum < 'an skor maksimum ./+
skor Resiko
( ## Rendah
5#8 )in!!i
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Nama :
No. RM :
BLUD RSUD KUALA KURUN
JL. A. Yani No.43 TTL/USia :
Kuala Kurun Jenis Kelamin :
Tanggal masuk ruang rawat : Pukul : Ruang Rawat :
Keterangan :
skor Resiko
=(> Rendah
( # "edan!
# ( 3= )in!!i
AS!S"!N R!S#K$ JATU% %AR#AN
Sk
Bulan : Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
or
Faktor resiko *erikan tan'a *@+ 8a'a
keluhan ;ang 'imiliki 8asien+
@sia = tahun
Lin!kun!an asin! /tidak ;amiliar0
-an!!uan penilaian dalam ambulasi & rans,er
1en!alami ke$adian $atuh dalam 8 min!!u
terakhir
elirium & isorientasi
-aya ber$alan tidak stabil & keterbatasan !erak
*nkontinensia @rine
Adanya pin!san atau ipotensi ortostatik
Riwayat !an!!uan pola tidur
-an!!uan pen!lihatan & penden!aran
%er$alan dibantu oran! lain
Keterbatasan akti+itas
)idak memakai alas kaki saat turun dari
tempat tidur
1en!konsumsi obat(obatan dibawah ini :
Beri tan'a )ek *@+ mengenai oat ;ang
'ikonsumsi :
'sikotropika
iuretik
Antihipertensi
Anti('arkinson
6pioid
ipnotik
Kardio+asikuler
Anti(ansietas
Laksati,
Keutuhan Alat : *eri tan'a *@+ 8a'a alat
;ang 'iutuhkan+
Bwalker wheeled walker / R7"7)0
B)on!kat & Cuad ane /R7 "7)0
Ded!e & pommel ushion /bantalan0 /R7 "7 )0
udukan toilet yan! ditin!!alkan /R7 "7)0
Karpet & )ikar anti(liin /R7 "7 )0
Lap buddy /"7 )0
Alarm tempat tidur /"7 )0
-ait belt /"7 )0
Kategori Resiko Jatuh *R? S? T+
)6)AL "K6R
#nisial Petugas
NA"A : KA"AR :
Kate!ori resiko $atuh :
Skor Resiko
=(4 Rendah
>(9 "edan!
5E )in!!i
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A. Yani No.43 Kuala Kurun (74511 Kali!an"an T#n$a%
T#l&. ('537 31'33 313)' 31545 *a+. ('537 313)'
#,!ail - ru/0uala0urun2a%oo.o.i/
= = tahun .
Usia
= tahun -
*nontinensia ? @r!eny 2
,angguan
-
8englihatan
)idur berbarin! ditempat tidur & duduk di kursi /
-aya ber$alan7 melan!kah lebar -
Kehilan!an keseimban!an berdiri & ber$alanB -
"oilisasi
'enurunan koordinasi otot -
Kesukaran ber$alan7 sempoyon!an -
1en!!unakan Alat bantu : Kruk7 Dalker -
1en!!unakan # obat -
$at eresiko *lihat
'a>tar 'iawah+ 1en!!unakan 8 atau lebih .
*F line -
Keterangan :
'asien diobser+asi selama 84 $am $ika hasil sore #= atau yan! diberi tanda /B0 pasien tersebut
beresiko $atuh. Lakukan tindakan pene!ahan /patient sa,ety0.