Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Nama :

No. RM :
  BLUD RSUD KUALA
KU ALA KURUN
  JL. A. Yani No.43  TTL/USia :
  Kuala Kurun  Jenis Kelamin
Kelamin :

Tanggal
Tanggal masuk ruang rawat :  Pukul :  Ruang Rawat : 
P!"ANTAUAN R!S#K$ JATU% PAS#!N D!&ASA
Ber'asarkan Penilaian Skala Jatuh "orse ( "orse Falls S)ale *"FS+

SK$R#N,
SK$R#N, - SK$R#N, /
N$ P!N,KAJ#AN SKALA .
Saat "asuk Tanggal Tanggal

Riwayat Jatuh: Apakah pasien pernah Jatuh dalam Ti'ak 0

-
3 bulan terakhir?  1a .2

ia!nosa "ekunder : Apakah pasien memilki lebih Ti'ak 0

.
dari # penyakit  1a -2
 Alat bantu $alan :
• %edrest & dibantu 'erawat 0
/
• Kruk & ton!kat & walker  -2
• %erpe!an!an pada benda(benda disekitar  /0
)erapi *ntra+ena : apakah saat ini pasien terpasan! Ti'ak 0
3
in,us?  1a .0
-aya ber$alan & ara berpindah:
• Normal&bedrest&immobile
/tidak dapat ber!erak sendiri0 0
2
• Lemah /tidak bertena!a0 -0
• -an!!uan & tidak normal
/pinan!&diseret0 .0

"tatus 1ental
'asien menyadari kondisi dirinya
4 • 0
• 'asien men!alami keterbatasan daya in!at -2

  otal Nilai

Paraf dan Nama Petugas yang

yang menilai

Keterangan :
Tingkatan Resiko Nilai "FS Tin'akan

Ti'ak Beresiko 0 5 .3 Perawatan Dasar  

Resiko Ren'ah .2 620 Pelaksanaan #nter7ensi 8en)egahan Jatuh stan'ar  

Resiko Tinggi 9 20 Pelaksanaan #nter7ensi Pen)egahan Jatuh resiko Tinggi

T inggi
* memakai ,elang erwarna $range+
 

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Nama :

No. RM :
  BLUD RSUD KUALA
KU ALA KURUN
  JL. A. Yani No.43  TTL/USia :
  Kuala Kurun  Jenis Kelamin
Kelamin :

Tanggal
Tanggal masuk ruang rawat :  Pukul :  Ruang Rawat : 

P!"ANTAUAN R!S#K$ JATU% PAS#!N ANAK * P!D#ATR#+

Ber'asarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh %um8t; Dum8t;

Parameter Kriteria Nilai SK$R

23 tahun 3
3   tahun /
Usia
  #3 tahun .
5 #3 tahun -
Laki  laki .
Jenis Kelamin
'erempuan -
ia!nosis Neurolo!i 3
'erubahan 6ksi!enisasi /dia!nosis respiratorik7
/
Diagnosis dehidrasi7 anemia7 sinkop7 pusin!7 dan seba!ainya0.
-an!!uan perilaku & psikiatri .
ia!nosis lainnya -
alam 84 Jam /
Peme'ahan( alam 49 Jam .
Se'asi( Anastesi 49 Jam atau tidak men$alani pembedahan& sedasi&
-
anastesi

'en!!unaan
;enotia<in7 multipel : sedati,7
antidepresan7 obat hipnosis7
penahar7 barbiturat7
diuretik7 narkose /
Penggunaan
"e'ikamentosa 'en!!unaan salah satu obat diatas .

  'en!!unaan medikasilain
medikasilainnya
nya & tidak ada medikasi
medikasi -

Jumlah skor Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor asesmen resiko jatuh *skor minimum < 'an skor maksimum ./+

skor Resiko

 ( ## Rendah

5#8 )in!!i
 

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Nama :

No. RM :
  BLUD RSUD KUALA
KU ALA KURUN
  JL. A. Yani No.43  TTL/USia :
  Kuala Kurun  Jenis Kelamin
Kelamin :

Tanggal
Tanggal masuk ruang rawat :  Pukul :  Ruang Rawat : 

P!"ANTAUAN R!S#K$ JATU% PAS#!N LANS#A *,!R#ATR#+

Ber'asarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Ontario Modified sratify – Sydney Scoring 

Keterangan
Parameter Skrining Jawaan Skor
Nilai
 Apakah pasien
pasien datan! ke Rumah
Rumah
 1a ( Ti'ak
Ti'ak
"akit karena $atuh?
Riwa;at Salah satu
Jika tidak7 apakah pasien
Jatuh  jawaan ;a = 4
men!alami $atuh dalam 8 bulan  1a ( Ti'ak
Ti'ak

terakhir ini?
 Apakah pasien
pasien elirium? /tidak
/tidak
dapat membuat keputusan7 pola
 1a ( Ti'ak
Ti'ak
pikir tidak teror!anisir7 !an!!uan
daya in!at0
Status
 Apakah pasien
pasien disorientasi?
disorientasi? /salah Jika salah satu
"ental
satu menyebutkan waktu7 tempat  1a ( Ti'ak
Ti'ak  jawaan ;a = -3
atau oran!0
 Aopakah pasien
pasien men!alami
men!alami
a!itasi? /ketakutan7 !elisah dan  1a ( ti'ak
emas0
 Apakah pasien
pasien memakai kaa
 1a ( Ti'ak
Ti'ak
mata?
 Apakah pasien
pasien men!eluh ada ada
Penglihatan pen!lihatan buram?  1a ( Ti'ak
Ti'ak Salah satu
 jawaan ;a = -
 Apakah pasien
pasien mempunyai
!laukoma7 katarak atau de!enerasi  1a ( Ti'ak
Ti'ak
makula?
 Apakah terdapat
terdapat perubahan
Keiasaan erkemih perilaku berkemih? /,rekuensi7  1a ( Ti'ak
Ti'ak 1a = .
ur!ensi7 inkontinensia7nokturia0
inkontinensia7nokturia0
Trans>er *'ari tem8at
Trans>er 1andiri /%oleh men!!unakan alat Jumlahkan
ti'ur ke kursi 'an 0  jumlah trans>er
bantu $alan0
kemali ke tem8at 'an moilitas
1emerlukan sedikit bantuan /#
ti'ur+ - Jika nilai To
Total
tal
6ran!0 atau dalam pen!awasan 06/? maka
1emerlukan bantuan yan! nyata /8 . skor=0
oran!0 Jika nilai To
Total
tal 36
 

)idak dapat duduk den!an

/
seimban!7 perlu bantuan total

1andiri /boleh men!!unakan alat

0
bantu $alan0 4? maka skor = <
%er$alan den!an bantuan # oran!
"oilitas -
/+erbal&,isik0
1en!!unakan kursi roda .
*mmobilisasi /

  otal Skor

Keterangan :
skor Resiko
=(> Rendah

 ( # "edan!

# ( 3= )in!!i
 

AS!S"!N R!S#K$ JATU% %AR#AN

Sk
Bulan : Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
or 
Faktor resiko *erikan tan'a *@+ 8a'a
keluhan ;ang 'imiliki 8asien+
@sia = tahun
Lin!kun!an asin! /tidak ;amiliar0

-an!!uan
1en!alami penilaian dalamdalam
ke$adian $atuh ambulasi & rans,er 
8 min!!u
terakhir 
elirium & isorientasi
-aya ber$alan tidak stabil & keterbatasan !erak
*nkontinensia @rine
 Adanya pin!san
pin!san atau ipotensi ortostatik
ortostatik
Riwayat !an!!uan pola tidur
-an!!uan pen!lihatan & penden!aran
%er$alan dibantu oran! lain
Keterbatasan akti+itas
)idak memakai alas kaki saat turun dari
tempat tidur 
1en!konsumsi obat(obatan dibawah ini :
Beri tan'a )ek *@+ mengenai oat ;ang
'ikonsumsi :
'sikotropika
  iuretik
  Antihipertensi
  Anti('arkinson
  6pioid
  ipnotik
  Kardio+asikuler 
  Anti(ansietas
  Laksati, 
Keutuhan Alat
Alat : *eri tan'a *@+ 8a'a alat
;ang 'iutuhkan+
Bwalker wheeled walker / R7"7)0
B)on!kat & Cuad ane /R7 "7)0
Ded!e & pommel ushion /bantalan0 /R7 "7 )0
udukan toilet yan! ditin!!alkan /R7 "7)0
Karpet & )ikar anti(liin /R7 "7 )0
Lap buddy /"7 )0
 Alarm tempat
tempat tidur /"7 )0 )0
-ait belt /"7 )0
Kategori Resiko Jatuh *R? S? T+
)6)AL "K6R
#nisial Petugas
NA"A :  KA"AR :
Kate!ori resiko $atuh :

Skor Resiko
=(4 Rendah
>(9 "edan!
5E )in!!i
 

PEMERINTAH KABUPATEN
KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A. Yani No.43 Kuala Kurun (74511 Kali!an"an T#n$a%
T#l&.
T#l&. ('537 31'33 313)' 31545 *a+. ('537 313)'
#,!ail - ru/0uala0urun2a%oo.o.i/

F$R"AT S$R#N, R!S#K$ PAS#!N JATU%

Keterangan Kriteria Nilai

=  = tahun .
Usia
 = tahun -

%in!un! terus menerus .

Status "ental Kadan!(kadan! bin!un! 3
'enurunan tin!kat kooperati,  .
Riwa;at Jatuh #  8 kali .
'alam - *satu+ulan
terakhir  %erulan! /
'akai kateter & ostomi -
!liminasi Kebutuhan eliminasi dibantu /

*nontinensia ? @r!eny 2
,angguan
-
8englihatan
)idur berbarin! ditempat tidur & duduk di kursi /
-aya ber$alan7 melan!kah lebar  -
Kehilan!an keseimban!an
keseimban!an berdiri & ber$alanB -
"oilisasi
'enurunan koordinasi otot -
Kesukaran ber$alan7 sempoyon!a
sempoyon!an
n -
-
1en!!unakan Alat bantu : Kruk7 Dalker 
1en!!unakan # obat -
$at eresiko *lihat
'a>tar 'iawah+ 1en!!unakan 8 atau lebih .

3 hari dirawat se$ak masuk & diru$uk .

%os8italisasi
8 hari pembedahan atau melahirkan .

 *F line -

"enggunakan Alat  )herapy embiolitik -

  otal Skor
 

Da>tar $at :

C  Anti Ke$an! G iareti

G 'syotropia G Antihistamin G "edati+e
G %en<odia<epam G Naraoti G ypodliemi A!ent
G Antihipertens  

Keterangan :
'asien diobser+asi selama 84 $am $ika hasil sore  #= atau yan! diberi tanda /B0 pasien tersebut
beresiko $atuh. Lakukan tindakan pene!ahan /patient sa,ety0.