FORMULIR MONITORING 

MEDICATION ERROR (ME)
 MEDICATION ERROR
Tanggal Temuan :
Jam Temuan :
Unit Temuan :
 Nama & TTD Petugas :
RS PETUKANGAN
JENIS INSIDEN

KONDISI KEJADIAN
TAHAPAN KEJADIAN TIDAK KEJADI
NO MONITORING MEDICATION ERROR   POTENSIAL NYARIS
KEGIATAN CIDERA (KTC) DIHARAP
CIDERA (KPC) CIDERA (KNC)

A B C D E
I Pres
Prescr
crib
ibin
ing
g Erro
Error 
r  Resep tia! terbaca engan "elas #Tulisan Resep tia! terbaca$
Sala%  tia! "elas Ientitas Do!ter Penulis Rtesep #Nama D o!ter' SIPPara( Do!ter$
Sala%  tia! "elas Ienti(i!asi Pasein #Nama Pasien' Nomor R)' Tanggal
Tanggal la%ir #usia$$
 Nama obat tia! "elas
"elas atau berupa sing!atan
sing!atan
Tia! aa !onsentrasi  Dosis seiaan
Tia! leng!ap  Tia! aa osis pemberian obat
Rtia! Aa  sala% urasi pemberian obat
Penulisan satuan osis sala%  atau tia! menulis!an satuan osis
Tia! aa bentu! seiaan
Tia! aa rute pemberian
Tiaa! aa tanggal permintaan #Resep$
*ain :
II Transc
Transcrib
ribing
ing Error 
Error  Sala%  tia! "elas Ientitas Pasien #Nama PasienNomor R)Usia Pasien$
Tia! *eng!ap  Tia! Aa Nomor Re!am )ei! 
Tia! *eng!ap  Tia! Aa Nama +bat
Tia! *eng!ap  Tia! Aa KonsentrasiDosis Seiaan
Tia! *eng!ap  Tia! Aa Dosis Pemberian +bat
Tia! *eng!ap  Tia! Aa Durasi Pemberian +bat
Tia! *eng!ap  Tia! Aa Rute Pemberian +bat
Tia! *eng!ap  Tia! Aa ,entu! Seiaan +bat
Tia! *eng!ap  Tia! Aa ,erat ,aan
Tia! *eng!ap  Tia! Aa Tinggi ,aan
 Tia! *eng!ap  Tia! Aa Tanggal Permintaan +bat
*ain :
III Dispensing Error  Sala% pengambilan obat #"enis!onsentrasi berbea$
Sala% pasien #termasu! mengantar !eruanga -ang sala%$
Sala% meng%itung osis
Sala% "enis pelarut
Sala% "umla% pelarut
+bat tia! !ompatibel
Pemberian eti!et -ang sala% atau ti a! leng!ap
Pemberian obat i luar instru!si
Tempat pen-impanan tia! tepat
+bat aa -ang !urang #omission$
+bat !aaluarsa  sua% rusa! 
*ain :
I. Aministering Error  Sala% pasien #termasu! mengantar !eruanga -ang sala%$
Sala% +bat
Dosis tia! tepat/ 0onto% : o1er osis' unerosis' upli!asi
Sla% rute pemberian
+bat sua% rusa!  !aaluarsa' termasu! obat -ang isimpan secara t ia! tepat
+bat tia! iberi!an !arena lalai #omission$
*ain :
No JENIS INSIDEN KATEGORI KETERANGAN
I KPC A Keadaan atau ond!"! #an$ %oten"!a& 'en#eaan te*ad!n#a + !dea
II KNC B Ke"a&a,an te*ad!- teta%! oat e&u' 'en+a%a! %a"!en
III KTC C Ke"a&a,an te*ad!- oat "uda, 'en+a%a! %a"!en teta%! t!da 'en!'u&an e"!o
D Ke"a&a,an te*ad! dan on"euen"!n#a d!%e&uan 'on!to!n$ te,ada% %a"!en- teta%!
I. KTD E Ke"a&a,an te*ad! dan %a"!en 'e'e&uan tea%! atau !nte/e"!a& "eta 'en!'u&an 
F Ke"a&a,an te*ad! 1 %a"!en 'e'e&uan %ea2atan atau %e%an*an$an %ea2atan d! 
. SENTINEL G Ke"a&a,an te*ad! dan 'en#eaan e"!o (,a') %e'anen
H Ke"a&a,an te*ad! 'en#eaan e"!o (,a') %e'anen dan n#a!" 'en!'u&an e
I Ke"a&a,an te*ad! dan 'en#eaan e'at!an %a"!en
 Tanggal *aporan :
Jam *aporan :
 Nama Pasein :
 Nomor R) :
 Nama DPJP :

N TIDAK
SENTINEL
AN (KTD)

F G H I
!da 'en!'u&an e"!o
e"!o (,a') %ada %a"!en #an$ e"!0at "e'entaa
u'a, "a!t d!"eta! +a+at #an$ e"!0at "e'entaa

at!an ('!"a&n#a 3 ana0!&at!0- ,ent! *antun$)