Nama : P/L

Tanggal Lahir :
 Nomor RM :
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
RAWAT INAP BAYI / ANAK 
 Berilah tanda ( ) pada kolom yang anda
anda anggap sesuai
sesuai
Tanggal Masuk Ruang Rawat : Jam : Ruang / Kamar :
Informasi dari  Pasien
 Orang tua  Nama : ……………… Hubungan :…………………
 Orang Lain  Nama : ……………… Hubungan :…………………
!sal Masuk R"  %D  RS Lain / Rujukan  Poliklinik   Praktek Pribadi
#ara Masuk   Kereta Dorong  Digendong  Kursi Roda  Lain - lain
!lat M$dis %ang di&akai  Tidak ada Ada %nus$ tgl "asang ...
NT $ tgl "asang ...
Kateter$ tgl "asang ...
Lainn1a$ .. ...
'$lang id$ntitas Ter"asang Tidak ter"asang

Orientasi dan Informasi pada Pasien dan Keluara

Ruangan / Kamar   Almari Pakaian  Pengatur Tem"at Tidur  *+ / Kamar ,andi
 Nurse Station  Pengaman Tem"at Tidur  &asilitas Lain
Informasi P$la%anan  Dokter Penanggung Jawab Pasien  Perawat Penanggung Jawab
 Jadual !isite Dokter  Jadual Perawatan Rutin  Lainn1a$ ..
'$n$ral (ons$nt  Suda  'elum
 'elum ( Lakukan
Lakukan Koordinasi dengan bagian registrasi)
P$niti&an )arang )$rharga  Tidak   #a$ %si &orm Sera Terima
A!E!"EN KEPERAWATAN R#TIN
A ALA!AN "A "A!#K  
K$luhan tama :
Riwa%at K$luhan saat ini :

B$ RIWA
RIWAYAT KE!E%AT
KE!E%ATAN / PENGOBAT
PENGOBATAN !EBEL#"NYA
!EBEL#"NYA
P$rnah *irawat #a$ Ka"an .. Diagnosa dirawat di RS .
 Tidak 
Riwa%at +&$rasi #a$ Ka"an .. jenis o"erasi .
 Tidak 
Riwa%at !l$rgi  Tidak   Ada$  ,akanan
 Obat
 Lainn1a$ ...
Riwa%at Transfusi  Ti
 Tidak Perna Perna$ Reaksi alergi #a Tidak  
Jika ,!- J$laskan r$aksi %ang timbul …………………………………………………
+bat %ang diminum s$b$lum dirawat Tidak Ada Ada$ diserakan ke "erawat dan ditulis dalam ormulir rekonsiliasi

RIWAYAT PENYAKIT Tidak Ada  Ada$  Jantung  T'+

&ALA" KEL#ARGA  01"ertensi  Diabetes ,elitus

 Astma  Talasemia
 Kanker Lain-Lain ..

Ri'a(at Tum)u* Kem)an

T$ngkura& usia )$rdiri usia Tumbuh gigi usia
*uduk usia )$r.alan usia
M$rangkak usia )i(ara usia

Tidak ada
Ri'a(at Ke*amilan 5mesis / 0i"eremesis Preeklamsia / eklamsia
masala
Lama k$hamilan

Ri'a(at Persalinan S"ontan Se3tio +aesaria  !a3um e4traksi Lainn1a$ .

))L
P)L
P$nilaian N%$ri Tidak Ada N1eri  Ada N1eri

+ns$t  Akut  Kronis

"kor
"kor N%$ri
N%$ri : …………
………………
…………
…………
…………
………
…
M$tod$ *ong 'aker
&LA++
N%PS

Kat$gori n%$ri Ringan  Se

 Sedang 'erat
0r$ku$nsi N%$ri  Jarang  0i
 0ilang Timbul Terus ,enerus
*urasi N%$ri : …………………………………-
…………………………………- lokasi …………………………
…………………………
Kualitas  Tu
 Tu m " ul Tajam Panas
 N%$ri )$rkurang d$ngan  Teknik Relaksasi  %stiraat  Posisi  Obat$ sebutkan
 N%$ri )$rtambah d$ngan aktiitas isik 'atuk Perubaan Posisi Tubu
*am&ak N%$ri- M$m&$ngaruhi  Tidur  5mosi  Konsentrasi
 Aktiitas &isik   Nasu ,akan  Lain - Lain$
Lain$ ...
Resio Jatu* lam&irkan dan isi formulir &$mantauan r$siko .atuh &asi$n anak 1skala Hum&t% *um&t%2-
 .ika nilai r$siko tinggi
tinggi &asang kli& kuning &ada g$lang

"kor : ……………
…………………
…… - kat$gor
kat$gorii ……………
………………………
………………
……

!tatus 0unsional 1untuk &asi$n anak 3 45 tahun- lam&irkan form &$ngka.ian status fungsional / )arth$l ind$62
!kti7itas dan Mobilisasi ,andiri Perlu bantuan$ sebutkan ...

ketergantungan total$ diberitaukan ke dokter "ukul

 #a .. Tidak 
Resio Gi1i / !rinin Gi1i
2 !&akah &asi$n tam&ak kurus 8
a Tidak 192
 b ,a 142

3 !&akah t$rda&at &$nurunan )) s$lama satu bulan t$rakhir 8 (berdasarkan penilaian obkektif data berat badan bila ada / 
 penilaian subjektif
subjektif dari orang tua pasien,
pasien, atau untuk
untuk bayi < 1 tahun
tahun berat badan
badan tidak naik
naik selama 3 bulan terakhir)
terakhir)
a Tidak 192
 b ,a 142

- !&akah t$rda&at salah satu dari kondisi b$rikut 8

42 *iar$ 3  kali / hari atau muntah 3 ; kali/ hari dalam s$minggu t$rakhir 
52 !su&an makanan b$rkurang s$lama 4 minggu t$rakhir 
a Tidak 192
 b ,a 142

4 !&akah t$rda&at &$n%akit atau k$adaan %ang m$n%$babkan &asi$n b$r$siko m$ngalami Malnutrisi 8
a Tidak 192
 b ,a 152

Total !or !rinin

 9 < 4 : R$siko r$ndah malnutrisi
 5 < ; : R$siko s$dang malnutrisi
 = <  : R$siko tinggi malnutrisi
)ila "K+R 3 5 dilakukan &$ngka.ian lan.ut
lan.ut ol$h *I?TI"I?N
 Sudah dibaca
dibaca dan diketahui D!"S!# ( diisi
diketahui oleh D!"S!# diisi oleh DIETISIEN  )  #a$ Tanggal .. jam ...
Tidak 

Pemerisaan 0isi 
K$sadaran  +o
 +om"osmentis A"atis Somnolen
 De
 Delirium So"orous +omatous
 )) :…………kg T) / P) : ………………(m LL! : ………………(m

Normal  'enjolan 0idro3e"alus Lainn1a$ ..

K$&ala
,enutu"  +ekung Datar +embung  Lainn1a
bun < ubun
Simetris  Tidak simetris
)$ntuk dada
Pernapasan
Teratur Tidak
< Irama Na&as Teratur
 #a Tidak 
< )atuk 
Tidak ada  Ada$ warna 2 Puti Kuning
< "&utum
0ijau ,era

!irulasi
Tidak ada  Ada 9 8 detik  7 8 detik 
"ianosis #RT
Tidak ada  Ada dingin angat
Pu(at !kral
Neuroloi
Tidak ada  Ada$ sebutkan ...
'angguan N$urologis

Gastrointestinal
,ukosa Lembab / kering Stomatitis Sariawan
Mulut
,ukosa Kering Perdaraan gusi Labio / Palatos3i:is

Mual  #a Tidak 

Muntah  #a Tidak 

!sit$s Tidak Ada Ada$ Lingkar "erut .3m

Eliminasi
Normal Konsti"asi Diare$ rekuensi ..
*$f$kasi / )!)
ada dara +air Lainn1a$ .
Karakt$ristik 0$s$s
S"ontan Kateter 6rine +1stotom1
rin$
Tidak Ada  Ada$ 0ematuri Disuri  Anuria
K$lainan
Pal&$bra $d$ma  #a Tidak 

Mata ($kung  #a Tidak 

Inteument / Kulit
@arna kulit Normal Pu3at 'ersisik  Pete3ie

Turgor kulit 5lastis Tidak elastis

Luka Tidak ada  Ada

Lokasi luka 1 b$ri tanda &anah &ada gambar 2

"us5uloseletal
K$lainan Tulang Tidak Ada

 Ada$sebutkan ..

'$rakan !nak T$rbatas Tidak Ada

 Ada$sebutkan ..

Genetalia Normal
Kelainan$ sebutkan ...

!TAT#! P!IKO!O!IAL
!tatus Psioloi
T$m&at Tinggal  Ruma Sendiri  Kontrakan Panti asuan / Jom"o  Lain - lain

Hubungan Pasi$n dgn K$lurga  'aik Tidak 'aik  

P$ngambil k$&utusan dalam k$luarga  A1a %bu Lainn1a$ ...

!tatus Eonomi
P$k$r.aan +rang tua Pegawai Negeri  Pegawai Swasta  *iraswasta
 Siswa / ,aasiswa  Tidak 'ekerja  Pensiun
#ara P$mba%aran Pasi$n Pribadi  'PJS Perusaaan Lainn1a .
K$biasaan b$ribadah t$ratur  #a  Tidak 
)uda%a &asi$n dan k$luarga %ang &$rlu di&$rhatikan  Tidak Ada Ada$ sebutkan ..
Ke)utu*an Pri6asi  Tidak   #a (isi orm "ermintaan "ri;asi)
E&#KA!I PA!IEN &AN KEL#ARGA
K$s$diaan Pasi$n dan k$luarga M$n$rima Informasi  #a Tidak 
T$rda&at Hambatan dalam ?dukasi Tidak #a$ bisa di"ili lebi dari satu 2
Pendengaran  Pengliatan +ogniti &isik  
'uda1a  5mosi 'aasa Lainn1a$ ...
Tingkat P$ndidikan Pasi$n SD S,P  S,A   Akademi
Perguruan
 Tidak Sekola
Tinggi
)ahasa "$hari < hari %ndonesia %nggris Lainn1a$ ...
Daera$ sebutkan ..
!gama / K$%akinan Katolik Protestan  %slam  0indu  'uda Lainn1a2
P$rlu &$la%anan k$rohanian Tidak #a (isi orm "ermintaan "ela1anan keroanian)
P$rlu &$n$r.$mah Tidak #a$ sebutkan .
#ara )$la.ar %ang disukai ,emba3a ,enulis  ,endengar Tan1a Jawab
Pasi$n dan k$luarga m$nginginkan informasi t$ntang :
Diagnosa Tera"i
Diet dan Nutrisi
Pen1akit
,anajemen N1eri Penggunaan Alat ,edis Lainn1a$ ...

Pemerisaan Penun7an (an di)a'a

Jenis Pemerisaan Asal Pemerisaan Jumla* Penerima
Laboratorium
Radiologi
ainn%a- ………………………

&A0TAR "A!ALA% KEPERAWATAN +isi )erdasaran prioritas.

0i"ertermia 0ambatan ,obilitas &isik Konsti"asi / diare

N1eri$ ...  Resiko kerusakan integritas kulit angguan Pola 5liminasi

Kekurangan !olume +airan Penurunan +ura Jantung Resiko kerusakan/ integritas kulit
Ketidak eektian bersian jalan na"as  Ketidakeektian "ola na"as Deisit Perawatan Diri
 angguan "erusi jaringan "erier /
Resiko ketidakeektian "erusi jaringan otak  Resiko Kekurangan !olume +airan
3erebral
Nutrisi kurang dari kebutuan tubu  ,ual ..

Resiko ineksi  Ke3emasan ..

%ntoleransi akti;itas  angguan "erusi sensorik  ..
PEREN8ANAAN PA!IEN P#LANG / &I!8%ARGE PLANNING
KRITERIA &I!8%ARGE PLANNING
K$t$rbatasan Mobilitas
Tidak #a
P$rawatan atau P$ngobatan Lan.utan
Tidak   #a
)antuan untuk M$lakukan !ktifitas "$hari<hari Tidak   #a
Pendam"ingan Tenaga Kusus di Ruma

'antuan ,edis / Perawatan di Ruma (0ome +are)

Lain-Lain ...

T#J#AN / KRITERIA WAKT#

REN8ANA KEPERAWATAN
 P$tugas ,ang M$ngka.i @aktu P$ngka.ian- Tanggal :……………………… Jam : …………

1 …………………………………………2

<$ T#J#AN / KRITERIA WAKT# + lan7utan .

=$ REN8ANA KEPERAWATAN + lan7utan .

ANA"NE!A
K$luhan tama :

K$luhan Tambahan :

Riwa%at P$n%akit *ahulu :

Riwa%at P$n%akit dalam k$luarga :
Riwa%at &$k$r.aan 1b$rhubungan d$ngan Aat<Aat b$rbaha%a82  Tid
Riwa%at !l$rgi  Ada$ Sebutkan ..  ,a
 Tidak Ada Normal angguan 'i3ara Ob
 Lain - Lain .. Re
PE"ERIK!AAN 0I!IK  SD  S,P
"tatus '$n$ralis : Perguruan Tinggi Lainn1a$ ..
%ndonesia Daera$ sebutkan ..
%nggris  Lainn1a$ sebutkan ..
,enulis  Diskusi
Demonstrasi  ,emba3a
Tidak   #a$ sebutkan .
"tatus Lokalis :
Proses Pen1akit  Tera"i / Obat

PE"ERIK!AAN PEN#NJANG ;

&IAGNO!A KERJA :

&IAGNO!A BAN&ING :

REN8ANA PELAYANAN :

 Nama *okt$r : Tanggal P$n

Tanda Tangan Jam
P$n%akit 'in.al dan Tidak Ada  Ada Pen1akit injal
"aluran K$mih  On Dial1sis$ A! Stu
 'atu 6reter
Lain-Lain ..
P$n%akit H$matologi Tidak Ada  Ada  angguan Pendara
 ,uda 0ematom
Lain-Lain ..
Lain < Lain  0emoroid
 Struma
 ,elena
 0ematemesis
Lain-Lain ..
-$ PE"ERIK!AAN 0I!IK  

!ala N(eri
M$tod$ 6AS  NRS
Pakai !lat M$dis Tidak Ada
!irulasi Normal  Pusing
+1anosis  N1eri Dada
'aal / Numbness

Gastrointestinal Normal  Kembung

,ual  Deans ,us3uler
)$n.olan / Massa  Ada  Tidak Ada
*$f$kasi 0r$ku$nsi : …………………
T$rakhir d$f$kasi :…………………
P$rubahan )$rat )adan Tidak   #a$ kira-kira .. kg/
 Nafsu Makan 'aik   Kurang

Peremi*an Normal  N1eri

Nana  Retensi

!esual / Reprodusi
 *anita
M$nstruasi Normal  Tidak Teratur
!&akah "$dang Hamil  #a  Tidak 
Tanggal M$nstruasi T$rakhir : …………………………………
 Laki - Laki
Prostat Tidak ada ,asala  Ada ,asala$ ...
Kulit / Inteumen Normal  ,emar
Lembab  'ersisik 
Pu3at  %kterik 
Turgor  'aik   Sedang
Luka *$kubitus/ 'angr$n Tidak Ada  Ada$ Lokasi . (dilak
"usuloseletal Normal  Skeliosis
4$ PENGKAJIAN #"#"
!ensori 
P$nglihatan Normal  Kabur
P$n(iuman Normal  Tidak 
P$nd$ngaran Normal  Tuli Kanan/Kiri
"otori 
!kti7itas "$hari<hari ,andiri  'antuan Parsial
)$r.alan Tidak ada Kesulitan
 Sering Jatu
!or "orse : ………………… Kat$gori …………………

Konitif  Orientasi Penu

'ingung
!tatus Psioloi Tenang  +emas
Pola Istira*at Normal  %nsomnia
K$luhan Lainn%a ……………………………………………………………………
Ke)utu*an Pendidian dan Komuniasi
Pasi$n/ k$luarga b$rs$dia m$n$rima informasi Tidak 

#ara )$la.ar ,ang *isukai ,enulis  Diskusi

Demonstrasi  ,emba3a
Pasi$n / k$luarga m$nginginkan informasi t$ntang
Diagnosa Pen1akit Diet dan Nutrisi
,anajemen N1eri Penggunaan al

> PEREN8ANAAN PA!IEN P#LANG / &I!8%ARGE PLANNING

KRITERIA &I!8%ARGE PLANNING
mur 3 B tahun Tidak 
K$t$rbatasan Mobilitas Tidak 
P$rawatan atau P$ngobatan Lan.utan Tidak 
)antuan untuk M$lakukan !ktifitas "$hari<hari Tidak 

Bila sala* satu 7a'a)an 9Ya9 dari riteria pela(anan pulan diatas: maa dilan7utan denan
peren5anaan pulan se)aai )eriut ;
 Perawatan diri ( ,andi$ 'A'$ 'AK )
 Pemantauan Pemberian Obat
 Pemantauan Nutrisi
 Perawatan Luka
 Latian &isik Lanjutan
 Pendam"ingan Tenaga Kusus di Ruma
'antuan ,edis / Perawatan di Ruma (0ome +are)
Lain-Lain ...

Eduasi Pasien dan Keluara

P$ndidikan SD S,P / SLTP
Perguruan Tinggi Lainn1a$ ..
)ahasa "$hari<hari %ndonesia  Daera$ sebutkan ..
%nggris  Lainn1a$ sebutkan ..
P$rlu P$n$r.$mah Tidak   #a$ sebutkan .
)uda%a / K$&$r(a%aan / Nilai< nilai khusus %ang di&$rhatikan Tidak 

K$%akinan / !gama Katolik  Kristen %slam '

K$biasaan )$ribadah Teratur
 ak   #a$ Sebutkan ...
kanan$ ...
t (Tulis lengka" "ada R, Rekonsiliasi obat)
ksi 'eru"a ..
 S,A Akademi

,endengar
 Audio !isual / ambar

dan Lain-Lain ..

  ka.ian :
:
t  #a Tidak 

an

&LA++S *ong 'aker

 S1n3o"e Pal"itasi
Sakit Ke"ala N1eri di tungkai / betis
 5dema$ Lokasi ...

 As3ites
  ,unta

  inggu/bulan
Tidak Ada

Dara
 Anuri

'elum ,enstruasi ,eno"ause

Kering
Pete3ie
Kemeraan
Jelek 
kan "engkajian luka)
Lordosis K1"osis

Ka3a mata Lensa Kontak  

 Alat 'antu Dengar Kanan / Kiri

Ketergantungan Total
Perlu 'antuan
 Kelum"uan
…

Pelu"a
Tidak Da"at Dimengerti
,ara De"resi
Sering terbangun Lainn1a ...
…………………

 #a

,endengar
 Audio !isual / ambar

i Tera"i dan Obat

t medis Lainn1a

 #a
 #a
 #a
 #a

S,A Akademi

 #a$ sebutkan .

uda 0indu Lainn1a$ ..

!gama

)$rat )adan : …………………kg

Tinggi )adan : …………………(m
IMT : …………………
Pemerisaan 0isi 

Mata  Sekret
Hidung Normal  Tersumbat  5"istaksis
)ibir  Normal Sianosis  Kering
Lidah 'ersi Kotor  0i"eremik 
'igi 'ersi Kotor  Om"ong
T$linga 'ersi  Kotor 'erdengung
T$nggorokan Normal  Sulit ,enelan Tonsil ,embe
L$h$r Normal  Pembesaran T1roid
Keterbatasan erak  Pembesaran !ena Juguralis
*ada Normal Skoliosis  Lordosis

Respirasi < Jalan Na&as

< #lubing 0ing$r   #a Tidak 

!istem Kardio6asuler
Irama Jantung Teratur Tidak Teratur
"ianosis  #a Tidak Ada
!kral 0angat Dingin
Gastrointenstinal

Neurosensori 
P$nd$ngaran Normal Tidak normal$ sebutkan ..
P$nglihatan Normal Tidak normal$ sebutkan ..
P$n(iuman Normal Tidak normal$ sebutkan ..

Eliminasi
!esual / Reprodusi
 *anita
M$nstruasi Normal  Tidak Teratur
!&akah "$dang Hamil  #a  Tidak 
 Laki - Laki Tidak ada ,asala  Ada ,asala$ ...
'$nitalia 'ersi Kotor K 
Kulit / Int$gum$n Normal Lembab ,
E?tremitas
K$sulitan dalam &$rg$rakan  #a  Tidak 
?d$ma Kaki / tungkai  #a  Tidak 
K$adaan Tonus / otot 'aik   N1eri Otot  L
Pola Istirahat Normal %nsomnia
Sulit memulai tidur  Sering terbangun k
 Katarak Konjungti;a Anemis
 Lainn1a
Sumbing
Puti Kering
Kawat igi  igi Palsu
 Otitis ,edia
ar
Kaku Kuduk 

Ki"osis 'arrel +est

 'elum ,enstruasi ,eno"ause

"utian 'erbau
emar 'ersisik Pete3ie

  ema Otot N1eri Sendi

 Terbangun karena N1eri
rena ke3emasan