FORM PELAYANAN GIZI RAWAT INAP

Nama Ins
Instansi : .............................................. Jumlah
Karya
Karyaan
an : ......
.........
......
......
......
......
.....

Ti!" : ........................................... Tan##al O$

O $s"r%asi
: ....................
....................

Berilah tanda centang (√) pada form di bawah ini !

KETERANG
PERNYATAAN PILI&AN
AN
A. ' K R I N I N G
 YA
 YA
1. Tenaga
enaga medis
medis mela
melaku
kukan
kan
 TA" 
skrining
#. Yang melakukan skrining gi$i 1. Ahli %i$i
#. &erawat
'. Tenag
enaga a medi
medis s lain
lain
(...........................
....)
'. Terdapat form skrining gi$i YA
 TA" 
. &endokumentasian skrining gi$i 1. Ada *engkap
#. Ada
Ada "uran
urang
g
*engkap
'. Tida
idak Ad
Ada
+. nstrumen skrining ,ang
digunakan
(. A ' ' E ' ' M E N T
1. &etug
&etugas
as %i$i
%i$i melaku
melakukan
kan YA
assessment gi$i  TA" 
#. Yang melakukan assessment gi$i 1. Ahli %i$i
#. &erawat
'. Tenag
enagaa medi
medis
s lain
lain
(...........................
....)
'. Terd
erdapat
pat form asse
ssessm
ssment
ent gi$i
i$i YA
 TA" 
. &endo
endok
kum
umen
enta
tasi
sian
an asse
assess
ssme
ment
nt 1. Ada *engkap
*engkap
#. Ada "urang
gi$i
*engkap
'. Tidak
Tidak Ada
Ada
). * I A G N O ' I '
1. &etugas %i$i melakukan  YA
 YA
diagnosis gi$i  TA" 
#. Yang melakukan diagnosis gi$i 1. Ahli %i$i
#. &erawat
'. Tenag
enagaa medi
medis
s lain
lain
(...........................
....)
'. Terdapat form diagnosis gi$i YA
  TA" 
. &endokumentasian diagnosis gi$i 1. Ada *engkap
#. Ada "urang
*engkap
'. Tidak Ada
*. I N T E R + E N ' I
1. &etugas %i$i melakukan  YA
inter-ensi gi$i  TA" 
#. Yang melakukan inter-ensi gi$i 1. Ahli %i$i
#. &erawat
'. Tenaga medis lain
(...........................
....)
'. Terdapat form inter-ensi gi$i YA
 TA" 
. &endokumentasian inter-ensi gi$i 1. Ada *engkap
#. Ada "urang
*engkap
'. Tidak Ada
E. M O N I T O R I N G
1. &etugas %i$i melakukan  YA
monitoring gi$i  TA" 
#. Yang melakukan monitoring gi$i 1. Ahli %i$i
#. &erawat
'. Tenaga medis lain
(...........................
....)
'. Terdapat form monitoring gi$i YA
 TA" 
. &endokumentasian monitoring 1. Ada *engkap
#. Ada "urang
gi$i
*engkap
'. Tidak Ada
F. E + A L , A ' I
1. &etugas %i$i melakukan e-aluasi  YA
gi$i  TA" 
#. Yang melakukan e-aluasi gi$i 1. Ahli %i$i
#. &erawat
'. Tenaga medis lain
(...........................
....)
'. Terdapat form e-aluasi gi$i YA
 TA" 
. &endokumentasian e-aluasi gi$i 1. Ada *engkap
#. Ada "urang
*engkap
'. Tidak Ada
G. K O O R * I N A ' I
1. &etugas %i$i melakukan  YA
koordinasi dengan tim medis  TA" 
 lain
#. &endokumentasian inter-ensi gi$i 1. Ada *engkap
#. Ada "urang
*engkap
'. Tidak Ada