PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN

UPTD RSUD PANTI NUGROHO

JI Sod.amo-11>11, m 02.Trlp 10181189141" 11.,
PUROALI GGA
lm;ul n:udp.i.ntmugroho'" pw l1n&¥1.Llb go1J. "< lk

EVALUASI AWAL ama Pas1cn

omorRM
MANAJEMEN Tanggal Lah,r
Irv
PELAYANAN PASIEN Ruang
d .t·>:.kk1 ,4-
fel"1nq{<i
Tanggal Masuk : Zl- ,o 1.Z.

FORM-A
Bcri Tanda Ccntang ( )

A.Ascsmen untukMunajcmcn Pelayanan Pasien

D Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-kcmampuan, kemandirian
D Ada masalah. Scbutkan o Tidak ada masalah
D Riwayat kcsehatan: riwaya-;k ; h t -d l ;;i\ ; ; k -.; ; nsckarang
D Ada masalah. Sebutkan .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. □ Tidak ada masalah
D Perilaku psiko-sosio-kultural
D Ada masalah. Scbutkan.......................................... □Tidak ada masalah
D Kesehatan mental
D Ada masalah. Sebutkan .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. o Tidak ada masalah
D Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pcmbcri asuhan
P Ada masalah. Sebutkan.......................................... O Tidak ada masalah
ID" nsial ,
J\damasalah. Sebutkan .. f. . 5. . .? - - ---J. . -r I ' 1<t:£
IQ.Status asuransi alja ·
,d-a ci Tidakadamasalah

0-Ada masalah.Sebutkan .. f?....-. - -- .'Y..':: . I , bl11-1 tu d"{t"""'o Tidak ada masalah

D Riwayat penggunaan obat, alternative fl:, )S•
D Ada masalah.Sebutkan .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . D Tidak ada masalah
D Riwayat trauma, kckerasan
o Ada masalah. SebuLkan .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. D Tidak ada masalah
JO..f'emahamantentangkesehatan(healthlitcra
JSJ.,Ada masalah. Sebutkan .. .i:!'.
1,,,
)
!"......... . , --yba.iculco
. .,.,., k.1·(J.
0111 ,.,,,._ l>-''J<!I',-, <-- t,<V'jq D Tidak ada masalah
lij,Karapan terhadap hasil asuhan, kemampuan utk menc 1ma perubahan ,
da masalab. Sebutkan .. fl'e.ll'1.rd-9.. - h. -.. , .!'!
<tf l<a1-1 (l\()o.tol'\
.'!tl<qCIIffvr.:>
l1t"iene. .:!(
aG-;e.lll.l.. 0 Tidak ada masalah

D A spek legal i<*r- u, o"' i..,j

□Ada masalah.Scbutkan .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. <(do•
B. ldentifikasi Masalah dan Kcscmpatan
0 Tidak ada masalah

□ Tingkatasuhan yang1idaksesuai panduan, nonna yangdigunakan

□ Over/under utilization pclayanandengandasnr pandunn. nonna yangdigunakan
IJ!)Cctidak patuhan pasicn
Wukasintau pemahamannya yang bclum mcmadai tentang proses pcnyakit, kondisiterkini, daflarobat
o Kurangnya dukungan keluarga
□ Pcnurunan dcterminasi pasien(ketikatingkat kcparahan / komplikasi mcningkat)
ISJ,Kcndala keuangan ketika keparahan/komplikasi meningkat
o,Pcmulangan/ rujukan yg bclum memenuhi krileria,atausebaliknya pcmulangan/ rujukan yangditunda
D Lain-lain.....................
C.Pcrcncanaan Mnnajcmcn Pasicn
□ Lakuknn Validusi rcncana asuhankonsistcn dgn pancluan, nonna yangcligunakan
&J.-l.akukan kolaborasi,komunikasi dengan PPA dalam akscs kcpclayanan, asuhandcngnn biayn cfoktif, mutu
asuhan
Mcntukan/rcncanakan pcmbcrian informasi kcpada pasicn-kcluarga untuk pcngambilan kcputusan.
cntukan/rcncanakan partisipasi pasicn- kcluarga dalam asuhan, tcnnasuk pcrsctujuan perubahan rencana
ID-Siapkan fasilitasi mcngatasi masalah dan konnik
D Pcrhatikan harapan pcmbayar, frckucnsi komumkasirccvnluasi pcrkcmbangan pnsien
D Lain-lain.................... .

ID ·
.1. 1..... Jam... J.......
an Numa MPP

TIKASARI
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
JI \t ·Lu II 1IIJ "•'l o. I 'r ( fl I t 11 I fl I\

l 11 111 hU1lr II llltl rt,llll

l'l H l.II \l I J <,lo\
h.1l1t1

098 - 060
-
Sama PJ,1rn
FORM B 1',,mor R\I
CATATAN IMPLEMENTASJ IJnggal l al11r
\l,1mJI 1w
MANAJEMEN \Jama DPJP 'j.. _Jl)-!.l-1.R - -,4
PELAYANAN PASIEN R1ung per-l11ct{ct I
Tanggal M 1'uk "l."t./ /0 /z-z..
C\TAI'\'\
r 1 Jnm

Pclal.,nnaan Pcrencanaan l\lanajcmcn Pela) anan Pasfen

Ji l"L
10,0. D Ca,c manaJcr mcnJelaskan kepada pasicn dan kduarga mcngcna, rcncana pelayannn )Jng akan d> lakul.an uldt
PPA. 1cm1asuk rcncana nu1m1. fannasi. rehab1hti.1 ,. scsuai <lcngan fom1a,.

19" Ca;e manajer bcrkolaboras, dcngan PPA

D Ca,c manaJcr mcnynrankan kcpada PPA umul. mclakukan pena1.1lahanaan sc,ua1 dcngan >1andar BPJS
Case manajcr mcmbcrikan cduka,i dan advokas, kcpada kcluarga unluk dupal dcngan percaya din
mengambil kcputusan 5" l"Ajl> kr" Wl<Bttdalo L.:a Q
6J, Case manaJcr mcmas11kan bah"a sumber pcmb,a) aan sclama pcra\\alan su<lah 1crc0\'Cr BPJS 1-<'D<-ftl'rl< ke t>I<

l\lonitoring "}'<'f<"al,,. l, IID fJ Q i f'"!

_
Case manager bcrkolaboras, dcngan PPA dalam pcncatatan pc1J3lanan dan pcrkembangan p.1 1cn ,clama
D pcnmatan

Case manager mcnwcnfikas, rcspon pas1cn dan kcluarga 1.cmungl.man ada pcrubahan dan pcrcncanaan a
D uhan pasicn
Case manajcr bcrkolaborasi dcng,111PPA jika ada pcn1bahan dcngan rencruta pclaranan P-vju\l. p_s
;iA.5_ Fasilitasi, Koordinasi, dan Kolaborasi vI Fcltoc.ctct.08'1'"'h
ro,, Case manager bcrkolabornsi dcngan PPA dan uni, lam sepcn, pcrusahaan assurans1 { wtf l!Jl!>j
Case manajcr sccara ak11fmcngcmbangkan pcloynnnn yang bcrfokus pada pa;,cn dan mcmban1u asuhan
D 1cnn1cgrasi dcngan PPA

Case manaJer mcnJcln kan kcpada pasicn dan kcluarga tcntang fasihtas yang akan di bcn,an clama
ISJI pcrawatan di rumah sakil Ll,1l)'"OOCIc.rkf -> 1ogq\ C ,t-f

D Ca,c manajcr berkolaborasi dcngan PPA 1crkoi1privasi pas1cn

D Ca,e manajcr mcmbanlu PPA dan 111cngn1asi pcrbedaan pclayanan amar d1;1phn ilmu
Ca,c manaJcr bcrkolaborasi dcngan PPA tcniang rc11cana pcrnulangan pas1c11yang d1 jcla;kan kcpada pa,,cn
D dan kcluarga

Advoknsi

!!Y C.asc manajcr bcrkoordmasi dcngan PPA dan staf lam 1cn1ang kcbutuhan pas1cn dan kcmampuan pasicn ,clama
pclayanan

Case mannJcr mcnJelaskan kcpada pasicn dan kcluarga 1crka11pcmbiaynn11dan pcngobatnn ,cl.mjutn) a ,aat
D kontrol

llasil Pela) a11an

Case manager mcngcval,w,i dun 111c11Jokurncn1us1ka11hn il ynng disnmpa,l.an l)fch l'l'Acpada
KY pas1c11d,111 kcluarga

('a5c mJnajcr mcncatnl kcbcrha51fa11;cmua hnl ya11g suJJh ,h lukul.nn ,cla111J mcmhcn au pcl,1) anan
D q,,tdJ pa,,cn

D Ca\c manaJcr mcnilai, 111cnc.11.11, don mclnporka11ap.,kah pun lcrhadnp pclU)OllJn

D Ca,c man,.1Jcr mcngcvalua,1kepuJ an pa lert Jan kcillllrgn

lermlna!I Manajcmcn rclnyannn l'aslrn

Co,c rnn11aJcr 111cnyampn1kn11kcpadn pas,en <11111kcluurgu hol1110 n,uhnn hd,111111pcl,l',an111sc,un, scnpn

D pu,•,cdur RS

1
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA PM 16/IRI
DINAS KESEHATAN L.cmbw t..

UPTD RSUD PANTI NUGROHO

JI 50<wno Hau• Km. 02, Tclp ( 0281 ) 891434, IGD 8901558, FAX
8'l4()b.l P U R B A L I NG G A 53371
Email rsudpai,tmugroho@purbJhnggwb go ,d, web '"' rspanunugroho
purbolini:,ak,aho 1d

rkembnngan Pnsien Tcrlntcgrnsi

i ioleh pembcri asuhan J
RUANG, Ntw
00098060
NAMA

NO. RM

TGL. LAHIR
ALAMAT

T
VER JFIKASI
O PJP
HASIL ASSESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN l'T.,..,__.. ,.....,

-
Tanggal & Profosional lnstruul PPA Tormuuk Puca Bacbhl Proudur (lnstru"31dlllllosdongan rlnodan)elas)
PELAYANAN
Jam Pemberl ( Tulis dengan format SOAP/ADIME D<SC!ltal
PI,_.,... _.

Asuhan Sadaran, Isl Nama, Ben Para!Pada Akhlt cataian ) D

-
l. to -.2:i Percu.ue1t
c..\t11 t>G-

I . 50 -
-"'".-.-i=- -

DO
09

b: \l'P a(/; h, ,. , DlJf.

11'<. '1 Vt &,.n d o
\

b ro. />s uqk....:_ '-.Ja1uV--S<1I

j (> ; t;> ol,, 9o al Cff'h/', I\Aeu,,, ull,---
-t\o{' \)Qu,H ,t,V\ )fy> tCf
,t (1,,S' 'it \\gr- 1 r::i WPflir' dr. D tA ,..
KAP.TI(
61 W' /lJ<"V l.fvt9 ci 'ttqe,. SIPJJ&j SJJ._ .:•••••, •.•••
b, , )xow-err. d.\1 ti\c.k vr d.afc., V,A,--t- ..,-
1.-----.,
R,v (JI I /0 /9
..,_/
•
a_
\?t:kk.o,11.-
1
"'l-'
Trnnw Jw1h atoJ Arqwam,m\J fr/ah menri.Jlforn,11/,r tllRW• l>tnur dnn Jdt1t
L,;,Q d/ <t1<,c,.:
!idu r-
? u<..•o1
1/"I.\C'l:IIUI Hu/4./(.
'
',·ut.