I

s
RSIA Karunia Indah Medika
ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT
\ RM 05 A Hal 2-3

AIRWAY BREATHING CIRCULATION D lsABt L|TY/N EU ROGt CAL

LU

E n.Yebas \l] Spontan Nadi : tftuat uLemah Respon:

f, nGargling n Tachipneu CRT:gx2 r>2 q9l€rt trpain nverbal trunrespon
]a
nStridor n Dispneu Warna kulit : Mlormal n Pucat Pupll:
&
rWheezing n Apneu nKuning e+3okor na nisokor npinpoint nm idriasis
a rRhonchi r Ventil si mekanik Perdarahan : dl-idak ada Reflek: I I -?
o- nTerintubasi r Memakai ventilaor nTerkontrol nTidakterkontrol GcS : El_v_d-__M-( _
Turgor kulit : q,baik I buruk
n11 RESUSITASI:
ii
-':l' , ,'
*, nNyeri nLukabakar n .................
& 'r,,ii
,r "l ,
,J l
nKeterbatasan gerak rGigitan tr ................. nResponse
(] 1..
rTusuk
z dr','i"$
" {t:lli I}
nDeformitas tr .................
nTransient Respone
o ill rAbrasi nV. Appertum
U
LLI
Iti
r :! 1
'1,
llia l Laserasi nPtechiae
n ................
tr .................
tJ1 :-1i: s;
nKontusio rlainnya D .................
nNon Respone

I Working Diagnosis:
Diagnosa Kerja
6tP, ,,u h*^,'l )1*.zt^ rrp.aa \
f-ra. Fu+t_at+_f JrA (L, t€ RPO \L\h-

Diagnosa Sekunder I Secondary Diagnosis:

DIAGNOSA KOMPUKAST / Complicated Diagnosis:

B. TINDAKAN-PENGOBATAN / Treatment-therapy :

PI SC
or zl(p
tUFo r,- )olr-

Tindak lanjut / Follow Up :-

rPulang u6perasi nMeninggal nRawat
rPulang Paksa atas permintaan sendiri nlCU/!CCU/PICU nRujuk

TANDA TANGAN/ Sign

Dokter Jaga

d,,il#,\,,#R h*,,
..............(..m*(T:y!T.............
 ;\
trS
\

,lt,
:: .:'

ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT

RSIA ltuunia trndah Medika
RM 05 A Hal 2-3
'', l.
:; '
AIRWAY BREATTIING CIRCUTATION DrsABt LITY/N EU ROGt CAr
r*t
E. j86bas ESpontan Nadi :a,K,fat nLemah Respon :
3
UI nGargling n Tachipneu CRT:pda>2 ,e'at€=rl npain nverbal nunrespon
&.
nStridor r Dispneu Warna kulit i-Ef\formal n Pucat Pupll :
nWheezing n Apneu nKuning pisolkor nanisokor npinpoint nmidriasis
nRhonchi r Ventil si mekanik Perdarahan :sTi&k ada Reflek: 't t -l-
e.
6- nTerintubasi n Memakai ventilaor nTerkontrol olakterkontrol Gcs :E-4-vF-rvrt
Turgor kulit;d'baik n buruk
RESUSITASI:
oNyeri nLuka bakar E .................
&. trKeterbatasan gerak nGioiten n
o
z rDeformitas orusuk ffi nTransient Respone
o
U
nAbrasi rifl.Appertum tr ................
LLI
ln rPtechiae n................. oNon Respone
nlainnya tr ...........,.....

)iaffiosa Keria / Warking Diagniosis:

6,qPrtr" ql L37 -4 t..r fft{ \r*t + aOMc (pOrt t"l-c-

'Diagnosa Sekunder
/ Secondary Diagnosis :

DIAGNOSA KOMPLIKASI I Complicated Diagnosis:

,,,
,

(
- lV*P RL cl" tw)>sr
)cE
-5.a+tD\&a-- 16
1v sc \9.30. + MO\M

Tindak,lanjut /' Follow Up :

nPula*g r/Operasi oMeninggal nRawat
nPulang Paksa atas permintaan sendiri trrcu/rccu/Prcu oRuiuk

TANDA TANGAN/ Srgn Jawab Pasien

Doktfr laga

.dr,...hr..,. J?l.. P.H.$dI rH Wl

 ,,+ i

,-$
RSIA lGrunia Indah Medika
ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT !l i. t.

RM 05 A Hal 2-3
,,\!l
AIRWAY BREATHING CIRCULAT!ON DtsABtUTY/NEUROGICAL
LrJ

E. V6ebas g/Rontan Nadi: dXuat rLemah Respon: i

l
|t\ oGargling r Tachipneu CRT:'g/lt>2 bdlert upain lverbal ounrespon
&.
rStridor r Dispneu Warna kulit : gAormal n Pucat Pupil:
uWheezing o Apneu nKuning ffsokor nanisokor opinpoi nt um idriasis
d.
nRhonchi a Ventil si mekanik Perdarahan : df dak ada Reflek: + I+
o- nTerintubasi n Memakai ventilaor nTerkontrol #iaaf,terkontrol GCS :E4 Vf M L
Turgor kulit : O/aik u buruk
iX RESUSITASI:
-i
ili,i
nNyeri rLuka bakar tr .........,.......
t lN ,i
ii,.ii -i-lt tii!
i': i: nKeterbatasan gerak nGigitan D................. nResponse
o i!'i4:
: r:'- ilil
/t : i l\
nDeformitas nTusuk rr.................
z S!tII,'i'* U|11't
trV. Appertum
oTransient Respone
o
U iii
.li
: $ r
rAbrasi n ................
LU
ut 'r',j
,ii nLaserasi nPtechiae tr..............,., nNon Respone
LU
nKontusio alainnya tr.................

A. I Working Diagnosis:
Diagnosa Kerja
6,Fn, h".n"f aao* bzt,^r\^fnnlF Jtfl I-lsU,? +WO \itt- \

Diagnosa Sekunder I Secondory Diagnosis:

:;t
"l

DIAGNOSA KOMPLIKASI I Complicated Diagnosis :

TIN DAKAN-PENGOBATAN / Treatment -therapy :

L"rro- /..$r3r*o qr,

\rtorcu >"h_

Tindak lanjut / Follow Up :

nPulang tOperasi rMeninggal hRawat
rPulang Paksa atas permintaan sendiri tr!cu/rccu/Plcu aRujuk

TATIDA TANGAN/ Sign

Dokter Jaga

ilAhadlmiaRahman
*:ru,^
/0ftt;n
n