o

.q
s
RSIA Karunia Indah Medikah
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Barcode
RM 04 B Hal 1-6

Nama llll Krruare JndEh fi.dlkr

I. ASESM EI\ KEPERAWATAN Tanggal lahir :

017563
U-TtiI iAIflt 3nit, ity (p)
No. Med.Rec
/e.n?.lft, i ln,nt, / B r"h li q,,.
:
J"enis Kelamin :

Ruang Rawat : 104

TanggalAsesmen : Alk taL Pukut: l{-rmorL,
A. INFORMASI UMUM
TB :#cm
ldv rarairg;
Tekanan darah :1[o oc;
Kondisisaatmasuk rffvuniiii tr Dipapah E Tempat tidur
Pernafasan t .-2(
E- - */menlt

llergi
nergi y'n*r{rx
,/nrtx E Ya,Jenis_, sebutkan,
Kebutuhan khusus tidakada E llat hantu dengar E Kaea mata E tongkat E Gtgtpalsu tr
f
B. DAT{ Pfl ryo Lq q F., I qgULL.E {o Uo IYU_P-A hl s P I R ruA L
. I

Brcara: )A Jetas U I idak dapat dimengerti tJ _

t<omufikasi : DuSN&al E Non verbal E lp.tit
Status emosional'E Stabil/tenang E Cemas/takut E Marah
Riwayat pernah r{tenCg+{migangguan jiwa di masa lalu ,.Z/tiaai E ya, kapan _
iiwayat trauma :rilraa*ada E Aniaya fisiklpslkologis/KDRT E Aniaya srffiilffiffigail
'
E Tindakan kriminal, tr _
Rity{yal Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri ;
flriaaxE!da,-SkorSadPerson:-Kategori:ERinganESedangEBerat
Status mental
./-
llam perasaa n ;W fisuai tr Sedih E Putus asa EI Ketakutan E Gembira berlebihan
lfek 4FSesuai F Oatar E Tumpul E tidak sesuai
lnteraksi selam/wawa ncara :ffiooperatif E Bermusuhan tr Tidak kooperatif
/ EI vudah tersinggung E Kontak mata kurang tr
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit :
E Pasien membutuhkan konseling spiritual/agama
E Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya -
tr
C. PEMERIKSAAN FISIK
sIRKULASl
Ekstremitas : E Hangat E Dingin E Sianosis tr
Pengisian kapiler :trS3dtk fl>3dtk
Diaforesis : ElAa EI tidak ada
Konjungtiva : P,+n* E E pucat
Edema ld;N,* E va, oi
Asites Eva

2.
Perdarahan

RESPIRASI
ffir tr Ya, di-cc

JalaryDlafas:
ffiebas
/Eriaaf,bebas, disebabkan oleh : E pangkal lidah jatuh EI Sputum EDarah E Spasme E Benda asing
Suaranafas :EVesikuler flWhezing E stridor E Ronchi
Pola nafas : fl Apneu E oyspneu E Bradipneu ETakipneu EJ orthopneu
lrama nafas : p'{eratur tr Tidak teratur
Penggunaan dtot bantu nafas: fl Retraksi dada EI Cuping hidung
Jenis pernafasan : E Pernafasan dada E Pernafasan perut

3. NEUROSENSORI
./
Keluhan :p tidak aaa fl Pusing E Kesemutan E kejang E kelemahan, lokasi :
Mata :fftlormal E Gangguan, sebutkan_
Telinga 1/ryormat E Gangguan, sebutkan
Hidung iffNormal E Ganggupn, sebu&an
Tingkat kesa6aran : Dewasa :e4 rvr b vt BalitaS5 Tahun : A_ V_P_
 *F*
f;#\
\Y/ RM 04 B Hai 2-6
RSIA Karurriaindan Medi$ra ASESMEN AWAI- PASIEN RAWAT INAP

4. ASHSTVTEI\{ r*YEm!
PENI LAIAN TI NGKAT NVERI
,l - lS .trlr$li*p'd$ Frlrr liir$lr,srr{ S$ar**

r--+--{-*+--- 45
0'qI
't{s
910
Modsrete
pel$
Wo$l
Pelll Faln
Posslbl&
r:tieJak.ny*rl {0} nsedang {4-6} r:tidak nyeri (0) nsedang {4-6}
u berat i7-10) n ringan {1-3} c berat (7-10)

intensitas {skala 1-10) : skala

Frekuensi nyeri i lf t*rus rneneruis nterrnitten/kada ng-kad ang u Jarang
Pen.jatrala n
Eksprcsi waiafu : y$gnang n lvleringis n Menangis n Menjerit-jerit
n Ada luka, jelaskan
,/ {Jika ada luka, sertakan Form Pengkujian Keperawaton Luko}
Dekuhitus :/' ,,.-
lidak n Ya. di Derajat n I n ll n 1l n lV
Resrko isika Dek6brrus {5kor Braden} :

n Sesik* Rendah {$lterr 20 - 23} s Resiko Sedang (Skor 15 -19i

,;,n Resiko -[' Skrx 1 l1- n Resiks Saneat kor6-10
AKTI FI'iA$ i:}AhI ISTI RAIJAT
Ger"uk / 1-
Rentang ROM aktit n ROM pasif
Deformi'ias /:.n Tr,"iak arja n Ada, regio
. ,/-*
Ganscuan -nidvr ':21 lldak
r] Kategnri i : Perawatan Minimal (self care), memerlukan waktu 1
-, j^* l r4')"*
r: Kategr-rri ll : Kriteria Perawatan Partial {lntermediote Corel,memerlukan waktu 3
-g)am / ?4 jam
n Kategori lii : Kriteria Perawatan Maksirnal {Total Carefintensif
v.s, tut Care),memerlukan'fualtu s-o
clttrLVtr>u LUIeI

r"ss ffir N B rsit,r rffi ,n

"u,uA
r Dilakukaru, Tot*l Shrr n Tidak dilakukan
Kategori Tingkilfan Resiko Jatt*h (berdasarkan nilai total skor) :
n Hesiko Bendeh I RB (0-24) n Resiko S / RS {25-44} n Resiko"finesi 1 RT {: 45
ASSESM EN RESI I{* JATU H "sKALA HU [/I PTY DU M PTY" {PADA ANAK-ANAK < 18 TAHU N}
n Dilakufuan, Total Skor_ n Tidak dllakukan
Tingkaian risikojatuh pasien : n RisikoJatuh Rendah {skorT-11} n Risiko Jatuh Tinggi (skor >12)
*t*Total sisor rytinirrel ?, dan Totai skor maksimal 23
= =
6. NUTRISi DAh] CAtRAIIJ
Jenis cliei
r ffisi biase n Puasa r: Poni ;
Tube feeding u Arle,
/p1d"u,
Keluhan /, rl,ftdak ada n l\lafsu rnakan r: Mual s Muntah
n fiangguan *$ngunyen n 6angguan menelan
r n Elastis nTidai< elastis
gEs'$J ryq_qgl*H4L$}lryE4ry-{$3r.{rur4&ruurR!fl oN snREEN tNG roor}
1. Apal<ah pasien mengalarr"ii penurunan berat badan yangtidak direncanakan/tidak diingin[in
dalanr 6 bularr terukhir?
u/"fidak
n lirSakyakin {ada tanda : baju/celana rnenjadi longgar}
n Ya, ada penuruflafi ber;t badan sebanyak :
o1-5kg
o6*3"0k9
c 1"1* 15 kg
o>15kg
o Tielak tahu hi*rrpa irg penun:nennya
2" Apakali u$L1fifiii rylakan pasiem herl<urang karenn $]erx{.ir'unsn nafsu makan 1 kesulitan menerima
ryrnkanan?
l*- , ,
El I r(rJt(
nYa
7 ,6
RSIA,Karunia Indah Medikah
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP
RM 04 B Hal 1-5

Barcode
asereruutr-ruen-urDlra
NAma : AYRAAZZAHRAALFHATUNNISA"AN
I. ASESMEN KEPERAWATAN Tanggallahir 00000007e8 / PEREMPUAN
rsl
No. Med.Rec .. uahir :04104120Le / 3th 4bl Zthr
|jHAT
Jenis Kelamin :

Ruang Rawat : lPrl

TanggalAsesmen +fI elr;2- pukul: t'a"fL-
A, INFORMASI UMUM
cm BB: (^11 kg
Tekanan darah : _mmHg ; Nadi : fl8 x/mnt;Suhu : lflt I oc; pernafasan
: 5(2 . x/menit
Kondisi saat masuk 7Z Mandiri tr Dipapah E Tempat tidur tr
llergi !.Ffiaa* EI Ya, jenis , sebutkan_
Kebutuhan khusus : ada E llat bantu dengar E Kaca mata E tongkat EI Gigi palsu tr
flfiiaaX
B. DATApctKOLOGtS, SOSTAL eXoruOUi [6 5p1pp161
Bicara: E Jelas LJ Tidal( dapat dimengerti tr
Komgr'fikasi : EYe/dal E Non verbal E !patis
statusemosionat:frStaifitenang ECemas/takut E Vlarah
\ri
liwayat pernah ft{engayf,rt gangguan jiwa di masa lalu : E tidak E Ya, kapan
Riwayat trauma : /Tidak ada E Aniaya fisik/psikologis/KDRT E Aniaya s"Gra l/p"rk*r* -
/Dtindakan kriminal, tr
Riwg{at Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri :
/:riaar. fl lda, ,
.
-skor
sad person Kategori : E :_ Ringan E sedang E Berat
Status mental ,/
llam perasaa n iilsesuai tr fl Putus asa E Ketakutan E Gembira berlebihan
lfek { E Sesuai ,EOatar
'rdih E tumpul E Tidak sesuai
lnteraksi selama wawancara :
/kooperatif tr Bermusuhan tr Tidak kooperatif
/tr lvludah tersinggung E Kontak mata kurang tl
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit :
E Pasien membutuhkan konseling spiritual/agama
EI Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya
tr
C. PEMERIKSAAN FISIK
-
1. SIRKULASI
Ekstremitas : $ffangat D Dingin E Sianosis tr
Pengisian kapiler , flst at* fl >3 dtk
Diaforesis : L-l Ada fi,ar*^a"
t_ Konjungtiva : pSink 'E pucat
Edema : Zltidak tr va, dt
Asites ,fdtia"* Eva
Perdarahan , Vtia"u tr va, ui

RESPIRASI
Jalan-Nafas:
fieaas
'E Tidak bebas, disebabkan oleh : E pangkal lidah jatuh EI Sputum EDarah EISpasme E Benda asing
Suaranafas :EVesikuler EIWhezing E Stridor E Ronchi
Pola nafas : Elpneu EI Dyspneu E Bradipneu ElTakipneu E3 orthopneu
lrama nafas ;ETeralur tr Tidak teratur
Penggunaan otot bantu nafas: E Retraksi dada tr Cuping hidung
Jenis pernafasan :E Pernafasan dada [1 Pernafasan perut
Lain-lain .,,.....

3. NEUROSENSORI
Keluhan : fl Tidak ada D Pusing E Kesemutan E kejang E kelemahan, lokasi :
Mata : t'yormat E Gangguan, sebutkan
Telinga 4ffNo;mat E Gangguan, sebutkan
Hidung {ffirmat E Gangguan, sebutkan
Tingkat kesrtaran: Dewasa :E , M V BalitaS5 Tahun : A V-P- U-
 6i
RSIA Karunia Indah tledika
I,

ASESME.N AWAL PASIEN RAWAT IN,AP

"tt

RM 04 B Hal 2-6
\

4. ASESMEN NYERI
PENI LAIAN TI N6KAT f{Y ERI

o I I 3 t .5 6 7 I I t0
r: f{orlorate
', wor3l
Elnl ri.lR
Forsl$B
{0)
PJi4ak nyeri ssedang {4-5} ntidak ny€ri(0) ssedang {+6}
5l6aan !-ei o n berat (7-10) yrdnsan lt-31 n berat (7-10)
Ykala nyeri r .."."...."".h....."..... skala : .".....ff-.....,.^.....
r
l.okasi nyeri
FrEkuensinyeri}at*,,ffirmitleny'kadang.kadangnJarang _
lntensitas (skala 1.10] I skala

Penjalaran i _ -
Ekspresi wajah : rJ Tenang E Meringis rmldenangis n Menjerit.jerit
lnte8ritaskulitln"tridakadalukaaAdaluka,jelaskan-
{Jika ada luka, sertakan Form pengkoJlan Keperawotan Luka}
Dekuhltus Jrtd^n
Resiko Luka Dekubitu$ {Skor Braden} I
nResika, Rendah {Skor20 * 23) n Resiko Sedang (Skor 15 -i.9)
a*r: Resiko 11* 1 n Resiko
Massa/tonus otot
5. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
Rentang 6erak :.ffiOM aktif u ROM pasif 8-

Beformltas rpTidak ada n Ada, regio_

6?I$q{afJdur *:.Fldak gYa,
r Kategori I Perawatan Minimal {sef core}, memerlukan waktu l. -Ziin
1Za'1am
n Kategori ll Kriteria Perawatan Partial (Intermediafe care), memerlukan waktu 3
-a jam / 24 jam
TdKategorilll Kriteria Perawatan Maksimal {Totalcorefintensif carel,memerlukaniLaktu 5-6

ASSESMHN RESIKO JATUH ^SKALA MORs.T (P,AB,A BEWASA USIA } l.8TAHUN ATAU SUDAH MENII16I{j
u Dilakukan, Total Skor_ n Tidak dilakukan
Kategari Tingkatan Besiko Jatuh (bendasarkan nilai total skor) :

?*Bgsil1aFendah/RR(?:?{ q.[gsi]o,sedane/Rs{2s-4a} n Resiko ringgi/RT{}4s}

ASSESM EN R ESI KO JATU H "SKALA HU M PTY DU M PTY" (PADA ANAK.ANAK < 18 TAHU N}
n Dilakukan, Total Skor_ n Tidak dilakukan
Tingkatan risiko jatuh n ri"r- gaisikoJatuh Rendah (skor7-1L) E RisikoJatuh Tinggi{skor;12)
***Tptal skor minimal 7, dan Total skor maksimal 23
= =
b- NUTRISI DAN CAIRAN
Jenis dlet: n Nasi biasa Puasa r Porsi :
Tubefeeding : nTidak u Ada,
Keluhan : n Tidak ada g/w"tsu mllln--iIr"t {Muntah
r: Gan gguarn tnengunyah o Gangguan menelan
Turgor : /Elastis nTidak elastis
sKft rN! NG 6tzt AITVAL D ENGAN MST (MAtltUTRtTlON SCRUEN lN G TOCIL)
Parameter SkorA
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yangtidak direncanakan/tidak diinginkan
dalarn 5 bulan terakhir?
r&out 0
n Tidak yakin iada tanda : haju/celana menjadi longgar] 2
n Ya, ada penurunan berat badan sebanyak:
o 1-5 kg 1
o6-10kg 2
o11-15kg 3
o>1"5kg 4
oTidaktahu berapa kg penurunannya 2
2" ,{pakah asupdn rnakan pasien berkurang karena penurunan nafsu rnakan / kesulitan menerima
makanan?
*haux
nYa
 s
RSIA Karunia Indah l.{edika AsESMEill AWAI- PASIEN RAWAT ]NAP

furade
RM 04 B Hal 1-6

Nama t tN-Matio frnu4ra\^

I. ASESMEN KEPERAWATAN lahir
Tanggal r 2I. oi-ZooB
No,Med.Rec 1 OtLqg6
Ruang Rawat : tl$'" t
Taneeat tuesmen , 28 1t o/tt Pulut : (e'lS
A. INFORMASIUMUM
TB
Tekanan darah: \1O
Kondisi saat masuk andiri n Dipapah c Tempat tidur
Alergi idak n Ya,jenis-, sebutkan
Kebutuhankhusus :rTidakada n Alat bantu dengar n Kaca mata qlrongkat
n/ongkat GiBi palsu
n Gigi palsu tr-
B. DATA PSIKOLOGI' SOSIAT EKONOMI DAN SPIRITUAT
Bicara zfuelas
(y'aYernal u Tidak dapat dimengerti
Komunikasi n Non verbal n Ap-atis
Statusemosional,'/staAfftenang' nCemasltakut n Marah
Riwayat pernah niengalamigangguanjiwa di masa lalu : o Tidak n Ya, kapan
Riwayat trauma :rdfidak ada o Aniaya fisik/psikologis/KDRT u Aniaya Seksuafperkosaan
-
tr Tindakan krimihal, tr
Riudyat Keinginan dan Percobaab Bunuh Diri :
-
rtiaaU o aa", Skor Sad Person : Kategori : n Ringan n Sedang o Berat
Stotus mentdt
Alam perasaan o.Putus E Ketakutan asa
r: Gernbira berlebihan
Afek o r Tidak sesuai Tumpul
lnteraksi seiama n Bermusuhan n Tidak kooperatif
6 tvtudatr tersinggung n Kontak mata kurang tr
Kebutuhan spiritualpasien dalam perawatan di rumah sakit :
a Pasien membutuhka n konseling spiritual/a ga ma
n Pasien membutuhkan bantuan'dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya

C. PEMERIKSAAN FISIK
1.. SIRKULASI .r'
Ekstremitas : 276lngat n Dingin n Sianosis
Pengisian kapiler 1
Fs3 dtk Es
/2,{Aakada
at'*
Diaforesis : o'!da
Konjungtiva, t {tin* " D pucat
Edema z'dfrdak n Ya, di
Asites ,'{tia"*' . qYa
Perdarahan z/'lidak n Ya, di

RESPIRASI,
Jalan Nafas i
ryEebas
/aTidak bebas, disehabkan oleh : a Pangkal.lidah jatuh n Sputum nDarah n Spasme o Benda asing
Suara nafas yrtesikuler r Whezing r Stridor n Ronchi
Polanafas :oApheu nDyspneu n Bradipneu nTakipneu u Orthopneu
lrama nafas :SrT'eratut n Tidak teratur
Penggunaan dtot bantu nafas : n Retraksi dada o Cuping hidung
Jenis pernafasan : r
Pernafasan dada a Pernafasan perut
Lain-la in :.........r.r....-

3. NEUROSENSORI
 '
,S: " 'i . .
.: RMo4BHar2-6
RSxA Karunii rndah Medika ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

II. ASESMEN NYERI

PENILAIAN TINGKAT NYERI
o - ro rrt rflGrdf mr Irardrr*r Sd6' tvon{r:B-kcr FAcEfSa P-lh Ctatng
=io-td

ote3
ilo
458'
ilrd*':tr
39tO
tbltt
@@@@@@
o?a6-ro
#frn Mnxoi wldbr ffi
Pstr ]rth Ialn
Foldm
nsedang (4-6) stidak nyeri {0) osedang (it-6)
.r: btrat (7-10) n berat (7-10)
;il(fisanlt-tl
'
lntensitas {skala 1-10) : skala
Intermitten/kadang-kadang ., nJarang
Penjalaran
Ekspresi wajah ft o Menjerlt-jerlt
lntegritas kulit : n,Tidak ada luka *!^ luka, ielasken
{tika ada luka, sertakan Farm Pengko$an Keperowatdn Lukdl
Dekubitus '/faat< nYa, di Derajatal trll "olll ntV
Resiko Luka Dekubitus (Skor Braden)
r: Besiko Rendah {Skor 20 * 23} n Resiko Sedang (Skor 15 .19)
ri Resiko Tinsari (Skor 1X - 14) s Resiko Saireat tincsi (Skor 6 - 101
Massa/tonus otot :
5. AKTI FITAS DAN ISTIRAHAT
Rentang Gerak : gfiOM aktif o ROM paslf
Deformitas , ftiaat adi" nAda,:rcglo-
(.una^U,
eanireianfidur oY.,
dKxeeoril ; Perawatan Mlnlmal (sef carc), rnemerlukan waktu 1 - 2 ja m | 24)am
/d,Kategorill -
: Krlterla Ferawatan.Peftlal llntermedlote Core), rnemerlukan waktu ? - 4 jam / 24 jam
o Kategori lll r Kriteria Perawatan Maklmal lfotal Carertntenaf Corel,memerlukah waktu F6
lamlZ.[lam
ASSESMEN RESIKOJATUH "SKALA MORST (PADA DEWASA USh T trSTAHUN ATAU SUDAH MENIKAH)
o Dilakukan, Total Skor- 'n Tidak dilakukan
KategoriTingkatan Resiko Jatuh.tberdasarkan nilai total ikor) ! |
o Resiko Rendah / RR {0-24} u Resiko Sedanr / RS fi5-4/.1 o Reslko Tlnsga/ RT ( r 45 I
ASSESMEN RESIKO JATUH "SKALA HUMPTY DUMPW" (PAD,A ANAK.ANAK.< lSTAHUN)
o Dilakukan, Tota[Skor- ,' n Tidak dllakukan
:
Tingkatan riiiko jatrlh'paslen b rusikoJatuh Rendah (sLor7,10 o Rlslko Jbtuh linggi (skor r12)
**rTotalskor minirml 7, deiTctal skormakimal= 23 I a"'
=
6. NUTRISIDAN CAIRAN
Jenis diet biasa' tr Puasa tr-
'l o Nasi Porsl : J
Tube feeding : r: Tidak o Ada,
Keluhan : o Tidak ada o Nafsu-maken u Mual o fUuntah
a Gangguan mengurryah . ,o Gangguan menelan.
Tursor : a Elastis oTidak elastis
sXRtr{tNC 6tZ! AlfirAr EENGAtrl MST (MAlf{Lnnmofl SCREEIUI{G TOOL) I

PrlilnEtsr SkorA
1. Apakah pasien mengalaml penuruhan b€rat badan yangtldak direncanakan/tidsk dlinginkan
dalam 5 bulan terakhir? ,

/taan I
0
ria. f, vakin (ada tande ; baju/ceiana,me njadi I on gga r) 2
"n Ya, a{a penurunen berat badan'sebarryak i
oL-5kg 1
o5-10kg 2
o11-15kg l 3
o>15kg , , ' 4
o Tidaktahu'berapa kg pdnurunannya 2
Apakah.asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan I kesulltan menerlma
rnakanan?
dnaat i ,

oYa