m.

ffi
TANGERANG
ffiry I.ABEL PASIEN

Tangtal ...-/;ffi
1. Geiala sepertl mau mrntah dan kesulitan bernafc :
a. Keperawatan pernafasan :
c.. Reaksi pasien atas penyakitnya:
I Dispnea DSPO2 < normal
Assesmen informasi :
nMenyangkal
I Nafas tldak te!-a*rr trSedih/menangis
f"l*d*sekrst n l]sfas lambat
3**rkssafi**&itk€*i-€
I Marah u Rasa ircrsaiah
ltra.trdlrcpcrrrin*ilafltxa ufiarasmeiaiuimuiut
fi tl+*{.! u takut u Ketrdakberdayaan

ITDK (Tidak Ditemukan Kelainan]

d. Reaksi keluarga atas penyakit pxien:
Assesmen informasi :
b, Kehilangan tonus otot I Marah
I Mual I Rax bersalah
I Distensi abdomen I Gangguan tidur n Sedih atau menangis
I Sulit nrenelan tr lnkontinensia urine I Penurunan konsentrasi n Ketidakherdayaan
I lnkontinensiafeses Dsutitherbkar* tr Ketidakmanpran merlra+rhipar*+y*r,gc#h*apken
fl Penr m rrran *srwqlrm &dy*r $ Tnl1
r? f slr J?:-lJ" rrik*"L.-.- I-1 lfatgaeo la*ml*-1,*r6;1,.-i et*-qae-6aa{r.*
trr..svrrLlrElHl . e.,{, v++ .rBEr* ,rn# uEt }6eat frc$cra
Kelainan) Maxlah keperawatan:
c.Nyeri n Koping individu tidak efektif
n Tidak I Ya, sebutkan : ....._... E Perubahan proses keluarga
d. Perlambatan si rkulasi I Distressspiritual
I Be, cak dai-r siai-rosis pada eksiremiias
X Kulit dii 6irr dal berteringat a
i'-. aJ-i a- r
Ke{iuiuiun iiukunEen reiaFnan baga pasien, kefuarga dan
ubeflsah pemberl pelayanan laln :
D Tekanan darah menurun I Pasien perlu didampingioleh keluarga
n Lemas I Keluarga dapat mengunju ngi pasien di tuar waktu
I Nadilambatdan lemah berkunjung
e. Diagnosa Mati Batang Otak dari dua dokter Soesialis [ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu
ilYa ilTidak berkuniurrg
2" Fak*ar-falr*qr !}4qg flletllb*g4q{en Bdeh **
il Melakukan aktifitas fisik 8. Apakah ada kebutuhan ahernatif atau firEkat pelayanan
I Pirdah posisi laln:
I Lain-lain: lTidak
3. i{an1lgmengejalasaat inidan respon pashn I Donasi organ
M*salah keperawatan: n
u A r ,+-^-:

Exy"ii
r/L"J
!I i,rudt

rolume
tr Kehbihan n Konitipasi'
ilHffHffiXln:Sff* I
n ^uLUPst
-:*. !.L.
u tL.nrrr.flll;

9. Faktorrisikobql ketuargayangdlflnggalkan :
4. Orient*l splritual paslen dan keluarga Assesmen informasi :
Apakah perlu pelayanan spiritual ? I Marah bersalah
n Tidak [ya, sebutkan: ....._....- I Gangguan tidur
O Rasa
il Sedih atau menangis
5. Urusan dan kebutuhan spirltual paskndan keluargareFrti
IJ E Penurunan konsentrasi I Ketidakberdayaan
txrtm ra. oend$itaan r.aea &arcahh of*r nau,.,t*m* {I I Ketidai<rnernou:n ms**rurhi nar* yerydihsr:pksn
Pertudidoakan : nnda[ n$,;i;'h;.::.-'
Perlu bimbingan rohani : I Tidak nya, oletr: Masalah Keperawatan:
....._....
Perlu perdamping rohani : I Tidak n ya, o*h : .._........ tr Koping individu tidak efektif
I Distress spiritual
6. Stafl€. pslkosoela! pasl€li dan kekarga :
+ adaora*glaaftfi,?gir"r di tnrkii-6i sa* ini ?
f#r$ ii
,U. ij ya, iiiiia:.._..,. ituixmgan dengan pasien: ..-..
/ pasien padi penaniardn setanjutnya I
$yo.an lgtuarga
n Minimal terapi
Nama dan paraf peralvat
I Rawatintensif
fi Maksimal terapi tanpa rawat intensif
II
D Menolak resusitasi (DNR)
lr
il Diranratdi Rurnah II
SqFn lingkungan Rumah sudah disiapkan ?
lTidak DYa
Jjfl Ya, aOakah ada yang mampu merawat pasien dirumah ?
I Ya, Sebutkan : .,.....-...........
-tika tldak epakeh per"lu difasilitasi aleh Rumah Sakii ?
flVa Il tlrlqlu

E MC -TIFIPRWI/O t4 / t2 / 2A s _w