RUTIAH SAKIT No.

Rtul :

ANNA Nama Lengkap

ienis Kelamin
:

| '

JL Pekayon Raya No. 36, Bekasi Selatan Tanggal Lahir

T*. :

(62-21) 8243 2211,Fax. (62-21) 82419079

iMahan diisi atau tempelkan stiket pasien jika tersedia)

ASESMEN AWAL PASIEN GERIATRITERINTEGRASI RAWAT INAP

(Formulir ini harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pasien masuk rawat inapf

ASESMEN DOKTER
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

RIWAYAT PE NYAKIT DAH U LU

(termasuk riwayat rawat inap/riwayat operasi) RIWAYAT PENGOBATAN
(bulan/tahun)

Alat lmplant : YalTidak

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : (termasuk penyakit keturunan, penyakit menular dalam keluarga)

fi

' Hat. 7 doriS Halaman RM 02slREV00/2019

 PEMERIKS,qAN FISIK NORMAT DESKRI PSI A.BNORMALITAS

Keadaan Umum

Kesadaran

GCS

Kepala

THT

Jantung
Leher
ir* l-r-t

Dada

Perut
Punggung

Anus-genitalia
Anggota gerak
kulit

PEMERIKSAAN PENUNJANG PRE-RAWAT INAP

n Laboratorium
E Radioloei
I Lainnya
DIACNOSA KERJA

DIAGNOSA BANDING

RENCANA 1". Pengobatan

2. Nutrisi

3. Konsul I fiUaf n ya, ..........

4. Tindakan E riaat fl ya

,t

Hol.2darisHalaman RM 025/REV00/201e
 i'iba dirLrangari : Tanggal .... 20..... / Jam ................ WlB.
Fcrrgkajlar: : Tanggal ....2A ..... / Janr ...,............ WlB.
F*ngkajian diperoleh : D Pasien sendiri n Lain-lain n Hubungan
i*ara riraeul( : fl Jalan tanpa bantuan f] Kursi rr:da t Stretcher
.'ii
RIWAYAT AI-ERGI :

Alergi : n Ya E Tidak fl tidak tahu

Bila ya :

I Alerei obat. sebutken -..-..-.....-.....,.. Rcakci

L.I ai*r'i:l makanan, sebutkan Reaksi
tl ,Alerei lainnva. sebutkan Rea ksi
i,j li:ii:i tai:d"r alergi dipasang (warna merah)

A.lesn:en keperawatan dilakukan pada pasien usia lanjut (>50 tahun) dan dirawat dengan diagnosislebih dari satu nrencakup
sindronr Geriatri, yaitu :

A. Anamnesis
[ernensia | - Gangguan dengar | - polifarmasi (> 5 Obat rutin)
Delirium j - Gangguan llhat | - Setf neglect (tidak ada yang mendampingi)
- ir:ko,rtinerisia urin
| - Osteopenia - Eider abuse (kekerasan pada lansia
- Rrwavat Jatuh
i - Mainutrisi | - Fraility (Ringkih)
- Gangguan gai (gangguan | - Gangguan makan - Hypo dan hyperthermia
berjalan) | - Uikus decubitus
| - oehidrasi dan gangguan elektrolit
Gangguan tidur - ni* pingsan - Lr,rog"n"sia (penggunaan NGl, Kateter, dll.)
| |
- Pandangan bergoyang (dizzines)

1. Riwayat rekreasi :

a. Hobbv / rninat
b. Keanssotaan oreanisasi
c. Hiburan oerialanan
2. Riwayat pekerjaan : f
a. Pekeriaan saat ini
b. AIamat oekeriaan
c. Berapa jarak dari rumah Km
d. Surnber-sumber pendapatan &
kecukuoan terhadao kebutuhan
3. $istem pendukung:
a. Perawat/bidan/dokter/fisioterani : iarrk' K

b. Rumah Sakit iareL . V

c.l(linik iarak' K

d. Pelavanan kesehatan di rumah

e. Perawatan sehari-hari vane dilakukan di rumah
4. Deskripsi kekhususan:
a. Kebiasaan ritual
6. Kebiasaan lainnya
5. Status kesehatan :

Status kesehatan satu tahun terakhir

PEMERIKSAAN FISIK:
umum
Keacjaan : E Tampak tidak sakit fl Sakit ringan n Sak:t sedang E Sakit berat
Kesadaran : IComposmentis IApatis Esomnolen !Sopor Esoporcoma nComa
GCS : E .......... M.......... V......."..
Tanda vital : TD : ....... mm Hg, Suhu : ....... oc, Nadi : ....... x/mnt, pernafasan : ....... x/mnt
Atropometri : BB : ........ kg, fB : ........ cm, LD : "....... cm, LP : ...".... cm
5, EWS:.."...............

Hsl. 3 dariS Halomon RM 02slREVO0/2019

 PEruSKAJIAN PERSISTEM i

Pengkajian Persistem / Fungsi l-lasil Ferneriksaan

Sistern Susunan Saraf Pusat
- Kepala tr rnr E Hydrocephalus l,-Hematoma [ tulikrocepalus I Lain-lain
- Wajah n TAK I Asimetris fl Bell's Palsy n Kelainan kongential : .........
- Leher n TAK I t<aku kuduk f] Pembesaran Tiroid D Pembesaran KGts
I Keterbatasan gerak I Lain-lain : ...........,.......
' - Kejang E riaat E Ada, tipe..........,....
- Sensorik fl tidat ada kelainan D Sakit nyeri fl Rasa kebas
- Motorik fl rRr n Hemiparese fl Tetraparese
Sistem Penglihatan / Mata
- Gangguan penglihatan tr rar E Minus E Plus fl auta
- Posisi mata n Simetris E Asimetris
- Pupil n lsokor n Anisokor,'
- Kelopak mata ! rnr n Edema .E cekung I Lain-lain
- Konjungtiva trrar qtrAnemis EKonjungtivitis ntain-lain
- Sklera n rar L lkretik E Perdarahan E Lain-lain
- Alat bantu penglihatan I tidak n va E Mata palsu I Kaca mata E Lensa kontak

SistemPendengaran :Elaf ENyeri Efuti EKeluarcairan' EBerdengung ELain-lain

- menggunakan alat bantu pendengaran : I tidak il Va
Sistem Pencium.an il rRr E Asimetris E Pengeluaran cairan E eotip I Sinusitis E Epistaksis
E Lain-lain
Sistem Pernafasan
- Pola nafas n Normal n Bradipneu n Tachipcreu [I Kusmull n Stoker E giot
I Apnea n Lain-lain
- Retraksi I riaat I Ya,..........
- NCH E rioak E Ya,..........
- Jenis pernafasan fl oada n Perut I alat bantu nafas,
- lrama nafas f] Teratur U riaaf teratur
- Kesulitan bernafas E riuat< E Ya,likaya: E Dyspneu E orthopneu ILain-Iain.........................
- Batuk dan sekresi il ridak E Ya,lika ya : E Produktif n Non produktif
- Warna sputum n putih E Kuning I Hilau I Merah
- Suara nafas E Vesikuler E Ronchi I Wheezing E Kreckles
- Perkusi n sonor n Hipersonor n Redup
Sistem Kardiovaskuler / Jantung
- Warna kulit I Normal tr Kemerahan I Sianosis I Pucat D Lain-lain
- Clubbing finger n Tidak tl va t(

- Nyeri dada n riOaf E Ya, sebutkdfl .......,........

- Deinyut nadi E Teratur n ridakTeratur {
- Sirkulasi tr Rtral hangat E Akral dingin fl Rasa kebas E ealpitasi
I Edema, lokasi ........... ...................:........
- Pulsasi n Kuat I Lemah E Lain-lain
- CRT E <zdetik E >zdetik
- Bunyi jantung I Normal E Murmur E eallop

Sistem Pencernaan
- Mulut tr rar n Stomatitis E Mukosa kering E Lain-lain
- Gigi tr rRr n Karies fl Tambal E coyang tr Gigipalsu
E Lain-lain,
- Lidah E Bersih E Kotor E Lain-lain,
- Tenggorokan n r4r n Hiperemis fl Pembesaran tosil fl sakit menelan
- Abdomen tl rRr I Lembek E Distensi E Kembung E Asites
D Hepatomegaly I Slplenomegaly fl Nyeri-tekan / lepas, lokasi
E ROa benjolan / massa, lokasi
l4ol.4 dari I Halomon RM 025/REVOO/2An
 -..

Peristalitik usus :n lRf I lidat ada bising usus I Hiperperistaltil<

Anus :I TRx f] Atresia Ani n Haemoroid n Fistula fl Lain-lain
BAB :I tAK I Melena I lnkontinensia alvi il Colostomy "
I Diare, frekuensi ..;............ /hari

Sistenr Genittourinaria
Kebersihan :I Bersih f] Kotor tl Bau il Lain-lain,
Kelainan :I tAf fl Hipospadia f] Hernia I Uidrokel I Ambigous
I Phimosis D Lain-lain,
-BAK :[]taf nAnuria IDisuria nPoliuria []Retensiurin
I lnkontensia urin n Hematuri il Urostorny, watna ..........
- Palpasi : I tRt< il Rda kelainan
- Perkusi : E tRX n Nyeri ketok, lokasi
Sistem Reproduksi Wanita
- Menarche : Umur tahun, Siklus haid hari, Laina haici .................... hari
- Gangguan haid : E tRf n Dismenorhe E Metrohagi fl Spotiing fI Lain-lain,
Payudara : E tAf I Benjolan E Tampak seperti kulit jeruk I Lain-lain,

Slrkumsisi :Ifidak Eya

Sistem lntegumen
Tugor :EBaik,elastis Esedang IIBurukBuruk
Warna : E tRf E lkterik fl Pucat
pucat
lntegritas : fl Utuh n Dekubitus
s Ll
LJ Rash/ruam D ptekiae
Ptekiae
Sistem Muskuloskelatal
- Pergerakan sendi : E Bebas E Terbatas
Kekuatanotot :Dgaik ELemah nTremor
L-l lremor
sendi
Nyeri :E Tidak ada [f Ada, lokasi ...........
Oedema : fl Tidak ada E ..'......,..".,'.,.,...,............
Ada, lokasi ........"..
Fraktur :E Tidak ada E Ada, lokasi .".........
....,.,..,....,....i.

- Postr-rr tubr:h : fj Normal l] Skoliosis E

fl Lordosis E
n Kvpnosi
Kypnosis
Sistem Endokrin Metabolik
-Mata :EtRX EExophtaimus IIEndophtaimusEndophtaimus
- Leher n fRf n Pembesaran kelenjartiroid
:elenjar tiroid
-ekstremitas :E'fAf ETremor D
DBerkeringat
Berkeringat

B. SKRINING NYERI
Nyeri : I Tidak ada I Rda, dgn skala nyeri liorr ::[I[I Lokasi
Regiorr :...............
Lokasi:............... n
E Menyebar
X vns/runs E Wongbaker tr riaat ,..Iya
trriaat f] Ya I

Quality : [I Seperti tertusuk benda tajam/tumpul erity:[Flacss,Score:

Severity : I Flacss,Score :
I

fi Berdenyut fl Tertindih benda berat I Wrong Baker Faces, Score :

:
I

I Terbakar E Diremas n
N vAS/N
VAS/N I

[J Terpelintir I Teriris ...................

I

re / Durasi ::
Time I

Jikar ada keluhan nyeri lakukan asesmen lanjutan dan intervensi

intervensi
I

SKRINING RESIKO CIDERA

Pilihlah salah satu penilaian resiko jatuh sesuai kebutuhan pasien

ien di bawah ini dengan memberikan tanda y'di dalam kotak
yang tersedia (pasien Dewasa/Usia Lanjut) dan berikan skor"
ilResikorendah:0-5 :6-13
EResikosedang:6-13 [Resikotinggi:
[Resikotinggi:71,4
714
Jika nilainya resiko tinggi, klip resiko jatuh (warna kuning)
g) pasangkan cii pasien dan segitiga pasangkan di
tempat tidur/brankar/kursi roda.
-
Ha!"SrlariSHalamon RM 02slREVOO/2OL9
 Ho. RESIKO SKALA SKOR

t Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4

2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
a Kebingungan setiap saat 3

4 fdokluria / inkontinen 3

5 Kebingungan intermiten 2

5 Kelemahan umum 1

7 Obat-obat beresiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, anti psikotik, laksatif, vasodilator,
anti aritmia, anti hipertensi, obat hipoglikemik, anti depressa, neuroleptik, NSAID) ^J

"l Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2

o Osteoporosis L

10 G;r riggi.ra n pendenga ran da n ata u pengl ihata n 1

1t Usia 70 tahun keatas 1.

TOTAL SKOR

c. SKRTNTNGNUTRTS|(MNA)
Penurunan asupan makanan, penui'unan BB, mobilitas, menderita stress psikologis 3 bulan terakhir, masalah
neuropsikologis, lMTSkor Penapisan (subtotal maksimum i4 poin)
Skcr > 12 normal, tidak beresikc ---> tidal< perlu melengkapiformulir pengkajian
:lkc'r - 12 kemungkinan mainutrisi ---> lanjutkan pengkajian petugas Gizi Klinik

D. STATUS FUNGSTONAL (TNDEKS ADL BARTHEL)

Mengendalikan rangsang pembuangan tinja, herkemih, membersihkan diri, penggunaan jamban mandiri / dibantu, maka,
nrobilitas berbaring, duduk berpindah / jalan, menggunakan baju, naikturun tangga dan mandi SAAT MASUK RUMAH
5AKIT.
kriteria : Mandiri 20
Ketergantungan ringan L2-79
Ketergantungan sedang 9-11
Ketergantungan berat 5-8
Total o-4

Target Perawatan :

- Kembali pada scoring ADL sebelum perawatan

- Ti;run satu tingkat ketergantungan

S|/CIR INDEKS ADL BARTHEL saat awal, selama dan saat pulang)

t!4engendalikan rangsang pembuangan tinja

Mengendalikan rangsang berkemih

Menggunakan jamban

Berubah sikap dari berbaring ke duduk

Naik turun tangga

ftsl"6dariSHalomon RM 02slREVOO/2O19
 SKRTNTNG RESTKO DEKUBITUS (SKAIA NORTON)
Skor 15- 20 --> Tidakadaresikoterjadi luka dekubitus
Skor 12-15 --> Rentanterjadilukadekubitus (
Skor > 12 --> Resiko tinggi terjadi luka dekubitus
Pengkajian Kulit Skor Braden
ResikoDekubitus :E Ya I fiOat<
Terdapatluka : fl ya tr fiaaf
Lokasi luka / lesin lain : (berikan tanda x / arsiran lokasi luka / lesi / edema
ditubuh pasien pada gambar di samping ini)
Terdapat formulir pemeriksaan kelompok khusus :

D va il rioat

IDEItTtFIKASi MASATAI"] EMOSIOIiIAL (diisijika pasien dalam kondisi sadar I eonTposrnentls]

Pertaflyaan tahap pertama :

1. Apakah klien mengalamisulittidur ? D ridat l-'1 v"

2. Apakah klien sering gelisah ? E ridat< tYa
3. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? D tidat IYa
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir ? E ridak Dva
(Lanjut pertanyaan tahap dua apabila klien rneniawab "Ya" satu atau lebih dari satu) ''
Pertanyaan tahap kedua :

1. Keluhan lebih daritiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ? n tidak E Ya

2. Ada banyak masalah atau pikiran ? E tidak E va

3. Ada masalah dengan keluarga ? fl riaat ,IYa

4. Menggunakan obat tid ur atau penenang atas a njuran dokter ? E ridat E va
5. Cenderung mengurung diri ? n lioak E va

Bila lebih atau sanna dengan satu jawaban "Ya" -----> MASALAH EMOSIONAL POSITIF
Tindak lanjut : ldentifikasi lanjutan oleh dokter ruangan

G. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERCIt{TlK (diisijika pasien dalarn kondisi sadar / Composmentis}
ldentifikasitingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
I nstruksi : Ajukan pertanyaan 1 - 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban, catatjumlah kesalahan.

No. PERTANYAAN BENAR SALAH

t Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?

Apa nama tempat ini ?

A Berapa nomor telepon anda ?

Dimana alamat anda (tanyakan bila tidak merniliki telepon

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) ?

7 Siapa presiden indonesia sekarang ?

8 Siapa presiden sebelurnnya ?

9 Siapa nama kecil ibu anda ?

10 Perhitungan sederhana : Tentukan satu angka (dua digit), kurangi angka

satuan, tanyakan berapa ?, selanjutnya tanyakan lagi bila dikurangi angka
satuan yang sama, secara menurun (tiga kali)
Contoh : 1). 20 - 4 L6 - 4 = 12, t2 - 4 = 8
='J"6,
2). 15 -3=12, 12-3= 9, 9 - 3 = 6

TOTAL JAWABAI\ YANG SALAI-I

i4al. 7 dariS t-lalarnryn RM 02slREvoo/2o1_9

 It. KEB{J"I'UHAN INFORMASI DAN EDUKASI
- Bahasa kebutuhan penterjemah : fl !ndonesia [J Inggris fl Daerah:........... fl Lain-lain ..".
- Kebutuhan penterjemah II ya f, fiAat
- pendidikan pasien :I sn E slrp il slm tr s-r il Lain-lain ..".......
- saca cian tulis :n naik f} Kurang
- i:iiihan cara belajar :I Verbal [] Tulisan
iludaya :

Hanrbatan :

i-l riciat<ada :I Bahasa n Kognitifterbatas [1 Pengiihatanterganggu

L-1 ur.rdaya I agama/ spiritual : I Emosional I Pendengaran terganggu il nisit melemah
I Gangguan bicara : fj Motivasi kurang n Keyakinan n Lain-lain
i,ie br-rtuhan (pilih topik pembelajaran pada topik yang tersedia)
[] penyakit
prsses : n Obat-obatan I Prosedur (contoh : cara perawatan luka)
LI resiko
Pencegahan faktor : I Manajemen nyeri E Oiet dan nutrisi
LI Lingkungan yang perlu disiapkan pasca rawat : I Rehabilitasi
ll l :in-l:innva
Kesediaan Pasien dan / atau keluarga untuk menerima informasi dan edukasi : n Ya n Tidak
I. MASALAH
I pengllhatan E Gangguan mental
Gangguan I Gangguan bicara
II Gangguan pendengaran il Gangguan emosional n Gangguan nutrlsi
il Gangguan berkemih I Gangguan aktivitas / mobilitas E Gangguan daya ingat
il Lain-lain
RENCANA KEPERAWATAN
1

lL

tr

_e

Tanggal/am : Tanggal/Jam : Tanggallam :

Perawat yang melakukan Pengkajian, Dokter Jaga, DPJP yang melakukan verifikasi,

( ) I ) ( , )

Nomo & TTD Nqma & TTD Noma & TTD

Terimo kasih atos kerjosamonyo telah mengisi formulir ini dengon.benor dan jelas '

Hal.SdariSHoloman t RM o2slREVOA/2OL9